里親申込みアンケート
氏名
姓:
名:
お住まい[郵便番号]
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お住まい
お住まいの市郡までご記入ください
固定電話
あり
なし
自宅電話番号
携帯電話番号
飼育者年齢
18歳未満の方は保護者の同意が必要です
メールアドレス
家族構成
独身者
夫婦のみ
夫婦（子供あり）
家族の年齢
飼育経験年数
先住犬の有無
あり
なし
先住犬の不妊手術
手術済
未手術
先住犬の飼育環境
主に屋外
主に屋内
不妊手術代の負担
負担できます
負担できない
フィラリア予防・ワクチンの確約
毎年します
できません
誓約書へのサイン
できます
できません
質問等
：
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