激安独占広告で商売繁盛!!　リピーター様専用　裏　申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です。

氏名（振込み名） *
フリガナ *
メールアドレス（返信もとのアドレスをご記入ください） *
振込先銀行名 *



入金予定日 *
ＵＲＬ *
配信回数 *






希望配信日
記入例：独占広告３回の場合
２００４年　６月　１３日　１７日　１８日　
第2希望　２００４年　６月　１４日　１９日　２０日　
※先着順に御予約いたしますので、念のため第2希望もご記入ください
無記入の場合は、入金確認後から連続となります。
なるべく、余裕を持って、（一日ぐらい）ご指定いただければ幸いです。
リピート回数分はこちら側で設定いたしますので無記入でお願いいたします。
希望配信時間帯









※ただいま、予約が殺到しています。
できるだけ近い時間帯に配信するよう心がけますが、
ご希望にそぐわない場合もありますことを、ご了承ください。
何度目のご利用ですか





タイトル *
タイトル２
タイトル３
独占広告記入欄（35×100行）※
※URLも含めてご記入ください。
多少、レイアウトが崩れていても、こちら側で訂正いたします。
ご意見・ご要望
(さらに細かく配信時間などをご指定いただく場合などはご記入ください）