さんじゅつまんの中学受験算数個人レッスン　お申し込み＆お問い合わせフォーム

2009年（平成21年）の個人レッスンのお申し込みや、前もってのお問い合わせは
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保護者様のお名前（フルネーム） *
お父様、またはお母様のお名前をご記入ください。
ご住所１ *
（例）埼玉県川越市
のように、お住まいの都道府県と市町村までをご記入ください。
ご住所２
（例）阿佐ヶ谷南５−11−10−604のように、
町名、番地、マンション等の場合は部屋の番号をご記入ください。
必須項目ではありません。省略できます。
ご自宅の最寄り駅 *
ＪＲ中野駅のようにご記入ください。
複数の最寄り駅がある場合は、最も便の良い駅をお書きいただき、
駅からバスのような個々の事情は「備考欄」にてお伝えください。
メールアドレス *
パソコンのメールアドレスをご記入ください。
お持ちでない場合はnoneとご記入ください。
お電話番号 *
ご自宅、携帯電話どちらでもかまいません。
両方ご記入いただける場合は、片方を備考欄にご記入下さい。
お子様のお名前 *
男女の判別の難しいお名前の場合、末尾に男の子はＢ、女の子はＧとご記入ください。
お子様の学年 *
小４ 小５ 小６ その他
レッスンをお受けできる生徒さんは小４〜小６です。
それ以外の学年の方でも、特にご希望がある場合はご相談ください。
お子様のご様子
後ほどお電話やメールにて詳しくお伺いしますが、
現在のお子様の学力等、レッスンのご依頼にあたって、お子様のご様子を
簡単にご記入ください。
備考
その他、ご質問・ご相談・事務的な連絡があればご記入ください。