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保護者様のお名前（フルネーム）
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お父様、またはお母様のお名前をご記入ください。
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ご住所
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都県名からご記入ください。
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ご自宅の最寄り駅
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ＪＲ中野駅のように路線と駅名をご記入ください。
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メールアドレス
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パソコンのメールアドレスをお間違えのないようご記入ください。
携帯のメールアドレスでもかまいませんが、その場合はパソコンからの受信を
許可してください。
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ご自宅電話番号
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携帯電話番号
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お子様のお名前
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男女の判別が難しいお名前の場合、末尾に男の子はＢ、女の子はＧとご記入ください。
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お子様の学年
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指導希望科目
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お子様のご様子
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後ほどお電話やメールにて詳しくお伺いしますが、指導のご依頼にあたり、
お子様の現況をご記入ください。ここでは簡単で結構です。
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備考
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その他、ご質問・ご相談・特記事項があればご記入ください。
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