ITLS 第９版アップデートコース 受講者応募フォーム

◆開催日時：令和５年９月１０日（日）１９時から２１時まで（予定）
◆開催形式：オンライン
◆コース管理ＡＦ：石本哲也（新潟市消防局）
◆コース担当責任医師：長谷川聡（新潟県立新発田病院）
◆コース運営担当者：外山元（柏崎市消防本部）
◆受講予定人数：２０人程度（申込み状況に応じて増員あり）
◆受講対象は、第８版アップデートを完了したBasic、Advanced、Pediatric、Accessインストラクター及びプレインストラクター
◆受講料：5,000円（認定料含む）

◆「*」のついたものは必須項目です。

◆必須事項を記入して、ページ下の「内容確認」ボタンをクリックし、
　次ページの「送信」ボタンをクリックしてください。

◆注意事項
　１．各項目の注意事項に従って入力してください。
　２．申し込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に返信されます。
　　　返信がない場合は再度入力して送信してください。（時間がかかる場合があります。）
　３．受講者決定後、受講関連の連絡はメールとさせていただく予定です。随時メールの受信状況をご確認ください。


≪問合せ先≫外山元 karin7531@hyper.ocn.ne.jp　　　　　　　

氏名（漢字：姓） *
例：新潟
氏名（漢字：名） *
例：太郎
ローマ字氏名（敬称） *
ローマ字氏名（名） *
半角で入力
例：Tarou
ローマ字氏名（姓） *
半角で入力
例：Niigata
職種 *
所属 *
例：○○市消防本部、△△病院
自宅　郵便番号 *
例：950-1234
自宅　都道府県 *
自宅　市町村 *
例：○○市
自宅　町・番地 *
例：中央区△△１番２３号
自宅　建物・号棟など
E-mail *
※携帯電話アドレスは不可
　半角入力（例：abcdefg@hijk.ne.jp）
E-mail（再入力） *
※コピー/ペーストせず、必ず入力してください。
　携帯電話アドレスは不可
　半角入力（例：abcdefg@hijk.ne.jp）
連絡先電話番号 *
例：090-123-4567
連絡先電話番号（予備）
FAX
例：025-123-4567
インストラクターID *
例：JP○○○○
※インストラクターカードの右上に記載されています。
プレインストラクターの方は「0000」とご入力ください。
通信欄
以下の項目は、プレインストラクター入力必須項目です。
カードナンバー
IP取得コースのプロバイダーカード情報
例：123456-78901
カード有効期限
IP取得コースのプロバイダーカードの有効期限を「西暦/月/日」で、ご入力ください。
例：2012/12/12
コースナンバー
IP取得コースのプロバイダーカードのコース番号をご入力ください。
インストラクターコース開催年月日
インストラクターコースの開催年月日を「西暦/月/日」で、ご入力ください。
例：2012/12/12
インストラクターコース開催地
インストラクターコースナンバー