ITLS北海道インストラクターコース受講生応募フォーム

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☆日時：
ITLSインストラクターコース：令和８年２月１４日（土）８時３０分～１８時（予定）
ITLSインストラクター補講コース：令和８年２月１４日（土）１６時３０分～１８時（予定）

☆場 所：カレス記念病院クリニカルシミュレーションセンター
　　〒060-0906　北海道札幌市東区北6条東3丁目１－１

☆受講要件：ITLS各コースIP取得者

☆受講料：
①ITLSインストラクターコース：15,000円（昼食代を含みません。コース当日に受付で徴収いたします）
②ITLSインストラクター補講コース：5,000円
※両コースの受講料に加えNPO会費1,000円（１年分）を別途徴収いたします。

☆入力されたデータはそのままアメリカの本部に登録されますので、正確に入力をお願いします。

☆申込みの際に入力したアドレスをメーリングリストに登録しますので、登録をもって受講決定となります。

ご不明な点があれば下記までお問合せ下さい。

＜問合せ先＞高嶋弘継 hirotsug@galaxy.ocn.ne.jp

受講コース *


注）ITLSインストラクター補講コースは、ITLS各コースIP取得者かつJPTECインストラクター及びJPTECプレインストラクターのみ受講可能です。
同日開催のJPTECインストラクターセミナーから引き続き受講していただくことは可能です。
姓（漢字） *
名（漢字） *
敬称 *
名（ローマ字） *
例)HIROTSUGU
※半角大文字で入力
注）名と姓を逆に入力しないで下さい。
姓（ローマ字） *
例）TAKASHIMA
※半角大文字で入力
注）名と姓を逆に入力しないで下さい。
Birthday *
※西暦記入
1960年2月3日→1960/02/03
職種 *
※左から医師、救急救命士、救急隊員、看護師、その他
所属（漢字記入） *
例）遠軽地区広域組合消防本部
Student Number *
※プロバイダーカードの右上に記載されている番号です。インストラクターカードではありません。
注）持っていない方は、「なし」と記入して下さい。
自宅/〒 *
-
※自宅の郵便番号
自宅/都道府県（漢字） *
例）京都府、北海道
自宅/市町村（漢字） *
例）宇治市、紋別郡遠軽町　※郡も記入して下さい。
自宅/町・番地（漢字） *
例）小倉町春日森８６　※全角入力
自宅/建物・号棟など
例）○△アパート１０１号室　※全角入力
自宅/都道府県（ﾛｰﾏ字） *
例)Kyoto、Hokkaido
自宅/市町村（ﾛｰﾏ字） *
例）Uji、Engaru,Monbetsu
自宅/町・番地（ﾛｰﾏ字） *
例）86Kasugamori,ogura、278-27 Ikutahara
自宅/建物・号棟など（ローマ字）
電話番号 *
※必ず本人と連絡が取れる電話番号
例）011-222-3333　090-9999-8888
FAX番号
例）011-222-3333
E-mailアドレス *
※記入頂いたアドレスで受講生ＭＬに登録します。
※ＰＣアドレスを入力下さい。携帯アドレスは受け付けません。
キャンセル待ち *
今までにIPを取得したコースと日付・開催場所
Basic日付
Basicインストラクター認定試験に合格した日付
年月日
Basic場所
Basicインストラクター認定試験を受けたコースが開催された場所
例）Kyoto、Japan
Advancedコースナンバー
IPを取得したコースのコースナンバー
Advanced日付
IPを取得したコースが開催された日付
年月日
Advanced場所
IPを取得したコースが開催された場所
例）Kyoto、Japan
Pediatricコースナンバー
IPを取得したコースのコースナンバー
Pediatric日時
IPを取得したコースが開催された日付
年月日
Pediatric場所
IPを取得したコースが開催された場所
例）Kyoto、Japan
Accessコースナンバー
IPを取得したコースのコースナンバー
Access日時
IPを取得したコースが開催された日付
年月日
Access場所
IPを取得したコースが開催された場所
例）Kyoto、Japan
コメント
例）JPTECインストラクターコース受講予定