第128回福島外傷セミナー(JPTECプロバイダーコース)・第10回福島JPTECプロバイダー更新コース 受講者応募フォーム

【必須】は必ず入力、選択してください。

★応募締切:令和6年4月25日(木)24時まで
 ※定員に達した場合は早期に締め切らせていただきます。

【開催日時】 令和6年6月9日(日)8:30〜18:00

【開催場所】 喜多方市関柴町上高額字割田4番地1
       喜多方地方広域市町村圏組合喜多方消防本部

・第128回福島外傷セミナー(JPTECプロバイダーコース)     
【受講予定者】18名(クローズ)
【指導予定者】18名(クローズ)※プレイントラ含む

・第10回福島JPTECプロバイダー更新コース
【受講予定者】6名(クローズ)
【指導予定者】2名(クローズ)

【CMD】  佐竹秀一(福島県立南会津病院)
【世話人】  後藤喜宏(会津若松消防本部)
【世話人】  遠藤清志(喜多方消防本部)
【 CC 】  小椋智洋(喜多方消防本部)

※送信後、自動で確認メールが届きます。届かない場合には
メールアドレスの誤入力か迷惑メールフォルダに送られている
可能性がありますのでご確認をお願いします。

※コース参加者全員が対象となる傷害保険に加入いたします。

第128回福島外傷セミナー
第10回福島JPTECプロバイダー更新コース キャンセルポリシー
**********************************************
前々日までのキャンセル:受講料の全額を返金します。
前日までのキャンセル:受講料の50%を返金します。
当日のキャンセル:受講料のうち、認定料のみ返金します。
無断でのキャンセル:受講料の返金はしません。
**********************************************
受講キャンセル連絡先、下記参照
但し、天変地異、感染症拡大でコースが中止となった場合は
別に運営側で協議して決定します。

ご不明な点は下記の【問合先】にご連絡ください。
会場への問合せは絶対にしないでください。

【問合先】
コース運営担当者 小椋 智洋
携帯 090-7791-9930
E-mail ogutomo1001@yahoo.co.jp

受講コース 【必須】
※受講するコースを選択する。
氏名(漢字) 【必須】
例:喜多方 太郎(姓名の間に全角スペース)
氏名(フリガナ) 【必須】
例:キタカタタロウ(半角カナで記入し、姓名の間にスペースなし)
氏名(ローマ字) 【必須】
※ヘボン式書式で入力。
例:KITAKATA TARO(半角大文字・姓名の間に半角スペース)
【参照】https://www.seikatubunka.metro.tokyo.lg.jp/passport/documents/
生年月日 【必須】
例:平成〇年△月□日
救急資格 【必須】
※選択肢から選ぶ
所属(病院名・消防本部名) 【必須】
例:〇〇病院 〇〇消防本部
勤務先 【必須】
例:△△救命センター △△消防署
勤務先[郵便番号] 【必須】
-
勤務先住所 【必須】
勤務先電話番号 【必須】
- -
自宅[郵便番号]
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※勤務先が連絡可能であれば任意データ
自宅住所
※勤務先が連絡可能であれば任意データ
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(確認用)
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