【受講者用】第148回福島外傷セミナーJPTECプロバイダーコース・第15回福島JPTECプロバイダー更新コース フォーム

【コース名称】第148回福島外傷セミナーJPTECプロバイダーコース
【開催日】令和8年7月5日(日)8:30〜18:00(予定)
【開催地】喜多方地方広域市町村圏組合喜多方消防署
     喜多方市関柴町上高額字割田4番地1
【受講者】24名(オープン)
【指導者】24名(オープン)プレイントラ含
【コース世話人】医師:福島県立南会津病院 佐竹秀一
        救命士:会津若松消防本部 後藤喜宏
        救命士:喜多方消防本部  小椋智洋
【コース責任医師】福島県立南会津病院 佐竹秀一
【コース運営担当者】喜多方消防本部  古川貴也
【受講料】1万円
【募集期間】令和8年5月31日(日)24時まで

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【コース名称】第15回福島JPTECプロバイダー更新コース
【開催日】令和8年7月5日(日)8:30〜12:00(予定)
【開催地】喜多方地方広域市町村圏組合喜多方消防署
     喜多方市関柴町上高額字割田4番地1
【受講者】6名(オープン)
【指導者】2名 (オープン)
【コース世話人】医師:福島県立南会津病院 佐竹秀一
        救命士:会津若松消防本部 後藤喜宏
        救命士:喜多方消防本部  小椋智洋
【コース責任医師】福島県立南会津病院 佐竹秀一
【コース運営担当者】喜多方消防本部  古川貴也
【受講料】3千円
【募集期間】令和8年5月31日(日)24時まで
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【注意事項】
※定員になれば早期に締切ることがあります。
※先着順ではありません。定員を超えた場合は受講を運営で協議して決定します。
※受講が決定したら【BAND】連絡用リストに招待します。
※受講料は受講決定後、銀行振込依頼のお知らせをいたします。
※会場の喜多方消防本部への問い合わせはしないでください。下記の運営担当までお願いします。
 緊急の場合を除いてメールで問い合わせください。


【連絡先】
コース運営担当者 古川貴也
電 話 090-5355-5256
メール takayafurukawa73@yahoo.co.jp

     

受講コース選択 *
間違わないように、受講するコースを選択してください。
氏名(漢字) *
(例)喜多方 太郎
※姓と名の間に半角スペースをいれてください。
氏名(フリガナ) *
(例)キタカタ タロウ
※全角カナ 姓と名の間に半角スペースを入れてください。
氏名(ローマ字) *
(例)KITAKATA TARO
※半角大文字 姓と名の間に半角スペースを入れてください。
※ヘボン式ローマ字で入力してください。
生年月日(和暦) *
(例)平成22年2月2日
※和暦で入力してください。
救急資格(職種) *
※選択してください。
所属 *
(例)喜多方地方広域市町村圏組合消防本部
(例)〇〇中央病院
勤務先 *
(例)喜多方消防署
(例)救命救急センター
郵便番号(勤務先) *
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※勤務先の郵便番号です。
住所(勤務先) *
※勤務先の住所です。
電話番号(勤務先) *
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※勤務先の電話番号です。
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
個人連絡用電話番号 *
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※緊急時の連絡用に使用できる番号にしてください。