第24回宮崎MCLS標準コース受講生募集フォーム

この度は、申込みありがとうございます。申込み完了後、自動返信メールが入力されたアドレスへ送信されますが、返信メールが届かない方は、下記担当者まで連絡お願いします。

1 名 称:第24回宮崎MCLS標準コース

2 日にち:令和7年7月20日(日)

3 時 間:8時30分から18時00分(予定)
      ※受付:8時00分から8時25分

4 場 所:宮崎県立宮崎病院
      (宮崎県宮崎市北高松町5番30号)

5 受講定員:24名

6 受講料:10,000円(昼食希望者は、別途お支払していただきます)

7 受講資格
   一般社団法人日本災害医学会ホームページをご参照ください。
    ≪https://jadm.or.jp/≫

8 申込期間:令和7年5月1日から5月31日

備考
※1 PCメ―ルを利用した資料の送付、事前学習(e-learning)を実施いたしますので、PC環境(印刷、動画閲覧機能等)を整えておく必要が御座います。あらかじめご了承ください。

※2 申し込みは先着順ではなく、職種、地域性等を考慮し、事務局にて公平に選考させていただきます。

※3 コースに関する問い合わせを開催会場へ行うことはしないでください。


お問い合わせ先
坂友 祐太(宮崎市消防局)
PC-mail:sakatomoyuta@yahoo.co.jp
TEL:090-3661-6238

氏名 【必須】
姓: 名:
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナ
アルファベット名 【必須】
姓: 名:
例)Miyazaki Taro
生年月日 【必須】
性別 【必須】
医療資格区分等 【必須】
保有資格を選択してください。
消防吏員の方で、救急救命士以外の職員は、現在所属している小隊を選択してください。
その他医療資格
キャンセル待ち 【必須】
選考に漏れた場合、キャンセル待ちが可能か不可能か選択してください。
別日受講について 【必須】
ご希望する受講日の選考に漏れた場合、別日の受講が可能か選択してください。
所属都道府県 【必須】
所属名 【必須】
(例)○○病院・○○消防本部
勤務先 【必須】
例)3階病棟、ICU、〇〇消防署
勤務先[郵便番号] 【必須】
-
勤務先住所 【必須】
勤務先電話番号 【必須】
携帯電話番号 【必須】
※必ず連絡が着く番号をお願いします
ハイフンを入れて記載(例:090-1234-5678)
自宅[郵便番号]
-
郵送先を自宅希望の場合のみ記入
自宅住所
郵送先を自宅希望の場合のみ記入
PCメールアドレス 【必須】
注:携帯Eメール不可。予測変換での入力はエラーとなります。

(確認用)
公費受講について 【必須】
公費受講の有無を選択してください。
(公費受講とは、所属からの正式な派遣を意味します)
昼食希望について 【必須】
昼食希望の有無を選択してください。後日、昼食代を別途連絡いたします。
メッセージ欄
到着時刻や連絡事項などをご記入ください。