「数字選択式宝くじ代理購入」の申込フォーム

締切は、毎月の初回抽せんの2日前までです。
4月の参加を希望される方は、締切日の3月30日(月)午後11時までに入金が確認できるよう、ご協力をお願いします。他行からの振込で土曜や休日を挟む場合などは、余裕を持ってお申込ください。

こちらからのメールは osarimasahiro-takara@yahoo.co.jp からお送りします。

申込者名 【必須】

申し込まれる方のお名前をご記入ください。私からメールを送るときだけ「○○さま、お申込ありがとうございます」と使用し、公表はしません。匿名でもOKです。
連絡先メールアドレス 【必須】
このフォームからの申し込み後、すぐに「お申し込みありがとうございます」という件名のメールが届きます。届かない場合は正しいメールアドレスを入力して再度お申し込みください。
参加希望の宝くじ(複数選択可)にチェックを入れてください。ナンバーズ3を申し込まれる方は、その他連絡事項に「○月のナンバーズ3」とお書きください。ナンバーズ3はセットで1通りを購入、参加金額はナンバーズ4と同じです。














①送金額
皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。【記入例】3000
あわせて、②と③の両方も選択してください。
②送金先銀行
①に記入された方のみ選択してください。
③送金予定日
月日
①と②に記入された方のみ選択してください。
繰越金使用額
繰越金(分配金)を使用される方は、金額を入力してください。【記入例】1234
お分かりになる方は、いつの繰越金かを「その他連絡事項」にご記入ください。
その他連絡事項
送金時の名前が申込者名と異なる場合や、繰越金の詳細など、ご自由にどうぞ。