第90回新潟JPTECプロバイダーコース受講申込みフォーム

〇このフォームは、『第90回新潟JPTECプロバイダーコース』の受講申込みフォームです。

【開催日時】
　令和８年９月27日（日）８:30〜17:30（予定）

【会場】
　済生会新潟県央基幹病院
　（新潟県三条市上須頃5001番地１）
　※病院および三条市消防本部への直接の問い合わせはご遠慮ください。

【申込期限】
　令和８年７月31日（金）午後５時まで
　※期限後の申込み受付はできません。返信もいたしかねますのでご了承ください。

【申込みにあたっての注意事項】
　・「*」の項目は必須入力です。
　・記入内容に誤りがないよう、送信前に必ずご確認ください。
　・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。
　・受講者の決定は先着順ではありません。地域性等を考慮して選定いたします。

【お問い合わせ】メールのみ
　コース運営担当者：武士俣美奈（三条市消防本部）
　メール：the_twins_19@yahoo.co.jp
　電　話：090-2425-8115

氏名 *
例：新潟 太郎
　※姓と名の間に半角スペースを入れてくだいさい。
氏名（フリガナ） *
例：ニイガタ タロウ
　※全角カナ、姓と名の間に半角スペースを入れてください。
氏名（ﾛｰﾏ字） *
例：NIIGATA TARO
　※半角ローマ字（ヘボン式）
　※姓・名の順に入力し、姓と名の間に半角スペースを入れてください。
生年月日 *
例：昭和or平成23年4月1日
　※入力は【和暦】でお願いします。
　※数字は半角でご記入ください。
性別 *
受講資格 *
受講資格（その他）
受講資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください。
【災害派遣業務に従事】診療放射線技師、臨床検査技師、薬剤師
【救急業務、救助業務または災害派遣業務に従事】警察官、海上保安官、自衛官
【最終学年の学生】救急救命士養成学校、医学部、看護学部、看護学校
所属都道府県 *
所属（病院名、消防本部名など） *
例：済生会新潟県央基幹病院
例：三条市消防本部
　・病院名・消防本部名などの組織名のみを記載してください。
　　※部署名や詳細な勤務先（科名・課名など）は記載不要です。
勤務先名称 *
例：三条市消防署　栄分署
勤務先郵便番号 *
-
955-0000（半角英数）
勤務先住所 *
例：三条市西裏館3-3-10
　※番地などは半角数字
勤務先電話番号 *
例：025-123-4567
　※半角数字
勤務先FAX番号 *
例：025-123-4567
　※半角数字
自宅郵便番号
-
955-0000（半角英数）
職場の住所が優先であれば任意
自宅住所
例：三条市西裏館1-2-3
　※番地などは半角数字
自宅電話番号
例：090-1234-5678
　※半角数字
緊急連絡先 *
例：090-1234-5678
　※緊急時に連絡がとれる電話番号をご入力ください。（携帯電話が望ましい）
メールアドレス（PCのみ） *
　・携帯電話のメールアドレスは使用できません。
　・受講資料を添付して送信する場合がありますので、
　　添付ファイルを受信できるメールアドレスをご使用ください。
　・原則として、個人のメールアドレスをご登録ください。
　・メールアドレスをお持ちでない場合は、代理の方の
　　メールアドレスで対応をお願いします。
　・ふぉーむまん送信後、確認メールが自動返信されます。
　　返信が届かない場合は、入力内容に誤りがあった可能性があります。
　　必ず確認メールの有無をご確認ください。
メールアドレス（確認用） *
　※確認のため、上記アドレスを再度入力してください。
代理申込者氏名
　※代理申込の場合に入力してください。
代理申込者所属
　※代理申込の場合に入力してください。
代理申込者電話番号
　※代理申込の場合に入力してください。
受講申込歴 *
受講歴 *
インストラクター志望について *
新潟県救急救命士会会員の確認について *
公費受講の確認 *
　※消防など公費で受講される方は「公費」、私費で受講される方は「私費」にチェックをお願いいたします。
請求書 *
　※公費や補助等で受講される際に、請求書が必要な方は「必要」にチェックをお願いいたします。
領収証 *
　※公費や職場からの補助を利用して受講されるなど、領収証が必要な方は「必要」にチェックをお願いします。
コース当日の昼食 *
コース当日の昼食を900円程度でご用意いたします。
※昼食代は実費として当日徴収いたします。
ご希望の方は「必要」、ご自身でご用意されるかたは「不要」にチェックをお願いいたします。
なお、希望者数によってはご提供できない場合がございます。あらかじめご了承ください。
受講動機 *
※指導の参考とするため、普段の勤務状況、JPTEC受講の動機、今後の展望などをご記入ください。
※該当事項がない場合は「なし」とご記入ください。
コメント
ご質問やメッセージがございましたら、ご記入ください。