第86回新潟外傷セミナー　JPTECプロバイダーコース受講者申込みフォーム

このフォームは第86回新潟外傷セミナーJPTECプロバイダーコース受講者申込みフォームです。

日時：令和7年9月28日（日)08:30〜17:30（予定）
会場：〒951-8510
新潟県新潟市中央区旭町通一番町757番地（新潟大学旭町キャンパス内）
新潟医療人育成センター
※コースについて、新潟医療人育成センター、阿賀町消防本部への問い合わせはご遠慮ください。
受講料：12,000円
申込み期限：令和7年8月21日（木）17：00まで

【＊】印の項目は入力必須項目です

≪注意事項≫
１、各項目の注意事項に従って入力してください
２、募集期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。
３、受講者の決定は先着順ではありません。地域性等を考慮して決定させていただきます。

ご不明な点等がございましたら、下記までお問い合わせください。問い合わせはメールでお願いいたします。

【プロバイダーコース問い合わせ先】
コース運営担当者：高平　峻輔（阿賀町消防本部）
E-mail：milktosyokupan0710@yahoo.co.jp
TEL：090-7736-3134

氏名 *
例：新潟 太郎
　※氏名の間に半角スペース
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
例：ニイガタ タロウ
　※全角カナ、氏名の間に半角スペース
氏名（ﾛｰﾏ字） *
例：NIIGATA TARO
　※ヘボン式ローマ字にて半角大文字。姓・名の順に入力、氏名の間に半角スペース。
生年月日 *
例：平成7年7月7日
　※和暦で記載、数字は半角
性別 *
受講資格 *
受講資格（その他）
受講資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください。
【災害派遣業務に従事】診療放射線技師、臨床検査技師、薬剤師
【救急業務、救助業務または災害派遣業務に従事】警察官、海上保安官、自衛官
【最終学年の学生】救急救命士養成学校、医学部、看護学部、看護学校
所属都道府県 *
所属（病院名、消防本部名など） *
例：新潟大学医歯学総合病院
例：阿賀町消防本部
　※病院名、本部名など代表名称を記載。（詳細な勤務先ではありません）
勤務先名称 *
例：阿賀町消防署　三川分遣所
勤務先郵便番号 *
-
958-0000（半角英数）
勤務先住所 *
例：阿賀町津川2260-42
　※番地などは半角数字
勤務先電話番号 *
例：025-123-4567
　※半角数字
勤務先FAX番号
例：025-123-4567
　※半角数字
自宅郵便番号
-
958-0000（半角英数）
職場の住所が優先であれば任意
自宅住所
例：阿賀町津川1-2-3
　※番地などは半角数字
自宅電話番号
例：090-1234-5678
　※半角数字
緊急連絡先 *
例：090-1234-5678
　※緊急時に連絡がとれる電話番号をご入力ください。（携帯電話が望ましい）
メールアドレス（PCのみ） *
　※携帯電話アドレスは不可、パソコンのアドレスに限ります。
　原則として個人メールアドレスでお願いいたします。職場（公的）のメールアドレスはご遠慮ください。
　※個人メールアドレスをお持ちでない方は、代理人の方のアドレスをご入力ください。
　※ふぉーむまん送信後、確認メールが返信されます。返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。返信の有無を必ず確認願います。
メールアドレス（確認用） *
　※確認のため、上記アドレスを再度入力してください。
代理申込者氏名
　※代理申込の場合に入力してください。
代理申込者所属
　※代理申込の場合に入力してください。
代理申込者電話番号
　※代理申込の場合に入力してください。
受講申込歴 *
受講歴 *
インストラクター志望について *
新潟県救急救命士会会員の確認について *
コース当日の昼食 *
コース当日の昼食を900円程度で準備いたします。
※実費を当日徴収させていただきます。
希望される方は「必要」に、ご自身で用意される方は「不要」にチェックをしてください。
受講動機 *
※指導させていただく際の参考に、普段の勤務状況、JPTECの受講動機や今後の展望などをお聞かせください。
※ない場合は「なし」とご記入ください。
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