第１１８回青森外傷セミナー　プロバイダーコース受講申し込みフォーム

開催日時　令和6年5月26日（日）9時00分～17時00分
開催場所　青森県立中央病院　青森市東造道二丁目１番１号
受講定員　16名
コース担当責任医師　青森県立中央病院救命救急センター　佐藤　裕太　
コース運営担当　　　　青森地域広域事務組合　澤田　和将

氏名 【必須】
姓と名の間に全角スペース　例）青森　太郎
ﾌﾘｶﾞﾅ 【必須】
半角ｶﾀｶﾅ　姓と名の間にスペースなし
アルファベット 【必須】
ヘボン書式で入力　例）KUSHIBIKI KEIGO
生年月日 【必須】
年月日
西暦で記入
資格 【必須】
自身の資格を入力
例）医師、救急救命士、看護師
都道府県 【必須】
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所属（病院・消防本部等） 【必須】
青森地域広域事務組合　青森県立中央病院　など
勤務先 【必須】
東消防署　本署、救命センター　など
郵便番号（勤務先） 【必須】
-
住所（勤務先） 【必須】
電話番号（勤務先） 【必須】
半角　例）017-741-0613
ＦＡＸ（勤務先）
郵便番号（自宅）
-
住所（自宅）
電話番号（自宅）
ＰＣメールアドレス（パソコン） 【必須】
：：職場などの公的アドレスや携帯電話のアドレスは不可。
資料の添付や連絡に使用します。
ＰＣメールアドレス（確認用） 【必須】
緊急連絡先（携帯電話番号） 【必須】
懇親会 【必須】
：：コース前日に懇親会を予定しています。
未定の方は受講決定後に再度参加の確認をします。
プロバイダーコース受講歴 【必須】
インストラクター志望 【必須】
その他