第129回青森外傷セミナー　プロバイダーコース受講申し込みフォーム

開催日時　令和7年11月30日（日）8時30分～17時30分
開催場所　青森県立中央病院　青森市東造道二丁目１番１号
受講定員　16名
コース担当責任医師　青森県立中央病院救命救急センター　石澤　義也　
コース運営担当　　　　青森地域広域事務組合　澤田　和将

氏名 【必須】
姓と名の間に全角スペース　例）青森　太郎
ﾌﾘｶﾞﾅ 【必須】
半角ｶﾀｶﾅ　姓と名の間にスペースなし
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年月日
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例）医師、救急救命士、看護師
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所属（病院・消防本部等） 【必須】
青森地域広域事務組合　青森県立中央病院　など
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東消防署　本署、救命センター　など
郵便番号（勤務先） 【必須】
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半角　例）017-741-0613
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