第99回青森外傷セミナー　インストラクターコース受講申し込みフォーム

開催日時　令和8年2月22日（日）9時00分～17時00分
開催場所　青森県立中央病院　青森市東造道二丁目１番１号
受講定員　12名
コース担当責任医師　青森県立中央病院救命救急センター　齋藤　兄治　
コース運営担当　　　　青森地域広域事務組合　澤田　和将

氏名 【必須】
姓と名の間に全角スペース　例）青森　太郎
ﾌﾘｶﾞﾅ 【必須】
半角ｶﾀｶﾅ　姓と名の間にスペースなし
アルファベット 【必須】
ヘボン書式で入力　例）KUSHIBIKI KEIGO
生年月日 【必須】
年月日
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資格 【必須】
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例）医師、救急救命士、看護師
都道府県 【必須】
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所属（病院・消防本部等） 【必須】
青森地域広域事務組合　青森県立中央病院　など
勤務先 【必須】
東消防署　本署、救命センター　など
住所（勤務先） 【必須】
電話番号（勤務先） 【必須】
半角　例）017-741-0613
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インストラクターコース受講資格
確認試験合格日
年月日
テスト参加日
年月日
プロバイダー番号
緊急連絡先（携帯電話番号） 【必須】
012-345-6789
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