12th-13th青森PEMECコース 受講申込フォーム

【開催コース名】
①第12回青森PEMECコース
②第13回青森PEMECコース

【開催月日】
①令和８年11月７日（土）
②令和８年11月８日（日）

【開催時間】
9:00～16:30（受付8:40～）
　
【開催場所】
八戸市立市民病院（青森県八戸市田向三丁目1-1）

【募集人数】
両日24名

【受 講 料】
10,000円

【募集エリア】
地域制限なし


【募集期間】
令和８年８月24日（月）～10月２日（金）AM9時
注：応募順ではありませんが、応募が殺到する場合は期日前に応募フォームを閉鎖しますので、お早めにお申し込み下さい。


【応募条件】
　・消防職員・救急救命士・医師・看護師・海上保安官・救急隊に準じた活動を行う業務に従事する方・またはそれらの養成校の最終学年生が受講対象となります。


◎決定通知について
　採否決定通知は、令和８年10月９日（金）までに、「LINE WORKS」アプリへの招待メールをもってお知らせ致します。
　万が一メールが届かない場合は、お手数ですがCC久保までご連絡下さい。下記連絡先のいずれでも迅速に対応します。



【問合せ先】
運営窓口　
青森県十和田消防本部　救急救命士
久保　拓穂（くぼ　たくほ）
PCmail：taqu_gumsblue@yahoo.co.jp
mobile：090-1497-1630
LINE ID：kubotakuho

　


≪注意≫
申込完了後に配信確認を兼ねた自動返信メールが届きますが、
申込時の入力アドレスに間違いがあると、確認メールが届きません。
自動返信されない場合は、
迷惑メールに紛れていないかご確認の上、再度お申込み下さい。


お申し込みは慌てずゆっくりと確実に入力して下さい。

受講希望コース 【必須】



受講希望コースを１つだけチェックして下さい。
氏名（漢字） 【必須】
入力例：青森　一郎　
　＊姓･名の間に全角スペースを入れる。
氏名（ひらがな） 【必須】
入力例：あおもり　いちろう
　＊ひらがなで記入。姓･名の間に全角でスペースを入れる。
所属都道府県
所属（病院名・消防本部名等） 【必須】
入力例：青森県立中央病院、十和田消防本部
勤務先 【必須】
入力例：救命救急センター、脳神経外科、十和田消防署
勤務先電話番号 【必須】
＊半角数字で記入。
入力例：0178-72-5111
職種 【必須】
＊該当する資格を選択。
在職年数 【必須】





救急救命士歴 【必須】






※救急救命士のみ
それ以外の方は「対象外」にチェックをお願いします。
生年月日 【必須】
入力例：1978/07/10　
　＊西暦で記入。半角英数字で記入。7月→07
性別 【必須】
個人E-mailメールアドレス 【必須】
＊携帯アドレス不可（Gmail,Yahoo等のフリーメールアドレス可）
＊職場のアドレス不可。
＊入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。
　申し込みの配信確認メールが届かない場合は、
　アドレスを確認の上、再度お申し込み下さい。
　または、迷惑メールフォルダ等を確認してください。
個人E-mailメールアドレス（確認用） 【必須】
＊お手数ですが上記をコピペせず確実に記入してください。
個人携帯電話番号 【必須】
＊緊急時に連絡がとれる個人の電話番号を記入（携帯電話番号）
＊半角数字で記入
記入例:090-1234-5678
LINE ID 【必須】
※至急連絡が必要になった際の１手段として使用させていただきます。LINEを利用していない方は「なし」と入力して下さい。
今後のインストラクター希望調査 【必須】


※本セミナーにインストラクターコースはありません。「インストラクターキャンディデイト」というインストラクター見習いからスタートします。
自由コメント（その他、質問等）
＊ご不明な点や伝えておきたい事など、お気軽に入力して下さい。