第110回青森外傷セミナー(JPTECプロバイダーコース&更新コース)受講申込フォーム

【開催日時】  令和5年1月14日(土) 
        プロバイダーコース8:30〜17:30
        更新コース8:30〜11:00
 
【開催場所】  八戸市立市民病院

【募集人数】  プロバイダーコース 24名
        更新コース8名

【応募締切】  令和4年12月10日(土)AM9時

【問合せ先】
 運営担当 
  八戸消防本部 救急救命士
   高橋 寿則(タカハシ トシノリ)
    個人メール:toshi4895@gmail.com
    個人携帯:090-3120-0432


≪注意≫
入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。
入力アドレスに間違いがあると、確認メールが届きません。
申込みの配信確認が届かない場合は、
アドレスを確認の上、再度お申し込み下さい。
または、迷惑メールフォルダ等を確認してください。


あわてず、ゆっくりと確実に入力してください。

※座学の一部とプレテストをJPTECプロバイダーコースe-learning(以下「e-learning」)に
 置き換えて実施します。(要インターネット環境、ネット動画視聴環境)


※ 受講前の指定日までにe-learningの視聴を完了していただき、PDFで発行される「修了証」
の提示を求めます。視聴が完了できない場合、
当日に受講できなくなりますので
ご注意ください。

※試験について
 プロバイダーコースでは、筆記試験があります。75%以上の正解でプロバイダー認定基準
を満たします。事前勉強の際には「JPTECガイドブック改訂第2版」及びe-learning視聴時に提示さ
れるプレテストを参考にしてください。
 また、実技試験はありませんが、実技達成度のチェックをコース中で行い、
すべての実技内容が出来るように指導します。

氏名 【必須】
記入例:八戸 一郎 
 *姓・名の間に全角スペースを入れる。
氏名(カタカナ) 【必須】
記入例:ハチノヘ イチロウ
 *全角カタカナで記入。姓・名の間に全角でスペースを入れる。
氏名(アルファベット) 【必須】
記入例:HACHINOHE ICHIROU
 *注意*ヘボン式ローマ字にて半角大文字で入力。
  姓・名の順で入力し、姓・名の間に半角スペースを入れる
生年月日 【必須】
記入例:1978/07/10 
 *西暦で記入。半角英数字で記入。7月→07
性別 【必須】
コース受講資格 【必須】
*該当する資格を選択。
所属都道府県 【必須】
所属(病院名・消防本部名等) 【必須】
記入例:八戸市立市民病院、十和田消防本部
勤務先 【必須】
記入例:救命救急センター、脳神経外科、十和田消防署
勤務先[郵便番号] 【必須】
-
勤務先住所 【必須】
*都道府県から記入。数字は半角で記入
記入例:青森県八戸市田向3丁目1-1
 
勤務先電話番号 【必須】
*半角数字で記入。
記入例:0178-72-5111
PCメールアドレス 【必須】
*携帯アドレス不可。(Gmail,Yahoo等のフリーメールアドレス可)
*入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。
 申し込みの配信確認メールが届かない場合は、
 アドレスを確認の上、再度お申し込み下さい。
 または、迷惑メールフォルダ等を確認してください。
PCメールアドレス(確認用) 【必須】
*お手数ですが上記をコピペせず確実に記入してください。
個人携帯電話番号(緊急時連絡用) 【必須】
*緊急時に連絡がとれる個人の電話番号を記入(携帯電話番号)
*半角数字で記入
記入例:090-1234-5678
受講プロバイダーコース名
★更新コース受講希望者のみ必須
記入例:第100回青森外傷セミナー
プロバイダー認定日(受講年月日)
★更新コース受講希望者のみ必須
プロバイダー認定番号
★更新コース受講希望者のみ必須
記入例:青森-1110011
プロバイダー資格有効期限最終年月日
★更新コース受講希望者のみ必須
コメント(その他、質問等)
*ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。