第1回岩手PEMECコース 受講申込フォーム
【開催月日】 令和7年3月29日(土)
【開催時間】 9:00〜16:30(受付8:40〜)
【開催場所】 岩手県立中央病院(岩手県盛岡市上田1丁目4-1
【募集人数】 24名
【受 講 料】 12,000円
【募集期間】 令和7年1月27日(月)〜2月28日(金)AM9時
注:応募順ではありませんが、応募が殺到する場合は期日前に応募フォームを閉鎖しますので、お早めにお申し込み下さい。
【応募条件】
・岩手県及び周辺地域としますが、応募者多数の場合は岩手県内在住者を優先する可能性があります。
・消防職員・救急救命士・医師・看護師・海上保安官・救急隊に準じた活動を行う業務に従事する方・またはそれらの養成校の最終学年生が受講対象となります。
◎決定通知について
採否決定通知は、令和7年3月7日(金)までに、「LINE WORKS」アプリへの招待メールをもってお知らせ致します。
万が一メールが届かない場合は、お手数ですがCC久保までご連絡下さい。下記連絡先のいずれでも迅速に対応します。
【問合せ先】
運営窓口
青森県十和田消防本部 救急救命士
久保 拓穂(くぼ たくほ)
PCmail:taqu_gumsblue@yahoo.co.jp
mobile:090-1497-1630
LINE ID:kubotakuho
≪注意≫
申込完了後に配信確認良好である旨の自動返信メールが届きますが、
申込時の入力アドレスに間違いがあると、確認メールが届きません。
自動返信されない場合は、
迷惑メールに紛れていないかご確認の上、再度お申込み下さい。
お申し込みは慌てずゆっくりと確実に入力して下さい。
氏名(漢字)
【必須】
入力例:八戸 一郎
*姓・名の間に全角スペースを入れる。
氏名(ひらがな)
【必須】
入力例:はちのへ いちろう
*ひらがなで記入。姓・名の間に全角でスペースを入れる。
所属都道府県
【必須】
▼選択してください
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
北海道
所属(病院名・消防本部名等)
【必須】
入力例:八戸市立市民病院、十和田消防本部
勤務先
【必須】
入力例:救命救急センター、脳神経外科、十和田消防署
勤務先電話番号
【必須】
*半角数字で記入。
入力例:0178-72-5111
職種
【必須】
▼選択してください
救急救命士
指導救急救命士
救急隊員有資格者
その他消防吏員
医師
看護師
海上保安官
自衛官
その他の医療従事者
学生
*該当する資格を選択。
消防歴(勤続年数)
1〜5年
6〜10年
11〜20年
20年以上
※消防関係者のみ
救急救命士歴
1年未満
1〜5年
6〜10年
11〜20年
20年以上
※救急救命士のみ
生年月日
【必須】
入力例:1978/07/10
*西暦で記入。半角英数字で記入。7月→07
性別
【必須】
男性
女性
PCメールアドレス
【必須】
*携帯アドレス不可。(Gmail,Yahoo等のフリーメールアドレス可)
*入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。
申し込みの配信確認メールが届かない場合は、
アドレスを確認の上、再度お申し込み下さい。
または、迷惑メールフォルダ等を確認してください。
PCメールアドレス(確認用)
【必須】
*お手数ですが上記をコピペせず確実に記入してください。
個人携帯電話番号
【必須】
*緊急時に連絡がとれる個人の電話番号を記入(携帯電話番号)
*半角数字で記入
記入例:090-1234-5678
LINE ID
【必須】
※至急連絡が必要になった際の1手段として使用させていただきます。LINEを利用していない方は「なし」と入力して下さい。
今後のインストラクター希望調査
【必須】
将来的にインストラクターを目指したいと考えている
インストラクターに携わることは現時点で考えていない
※本セミナーにインストラクターコースはありません。「インストラクターキャンディデイト」というインストラクター見習いからスタートします。
コメント(その他、質問等)
*ご不明な点や伝えておきたい事など、お気軽に入力して下さい。
デザイン提供:
SOZ corporation Carpenter Block
システム提供: ふぉーむまん