第10回新潟ITLS Pediatric Course 指導者申し込みフォーム

第10回新潟ITLS Pediatric Course 指導者申し込みフォームフォームです。

◆開催日時
　2026年10月18日（日）8時00分〜18時00分（予定）

◆開催場所
　新潟医療人育成センター（〒951-8122 新潟市中央区旭町通757）
　　※ 開催場所へのお問い合わせはご遠慮ください。

◆募集予定人数
　30人程度（第９版アップデート受講済みであること）

◆申し込み期限
　2026年5月31（日）12時まで
　　※ 申し込み状況により、期限日前に募集を締め切らせていただくことがあります。
　　　予めご了承ください。
　
◆必須項目を記入して、ページ下の「内容確認」ボタンをクリックし、
　次ページの「送信」ボタンをクリックしてください。

◆注意事項
　１．各項目の注意事項に従って入力してください。
　２．申し込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に返信されます。
　　　返信がない場合は再度入力して送信してください。（時間がかかる場合があります。）
　３．随時メールの受信状況をご確認ください。
　４．地域性等を考慮して受講決定させていただく場合があります。
　５．交通費について
　　1) インストラクターの交通費は、一部自費にてご負担していただく場合がございます。
　　2) プレインストラクターの交通費は、全額自費負担ですので、予めご了承ください。

◆ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせ下さい。

　　コース運営担当：外山元（新潟医療福祉大学）
　　　　　　　　　　メール：karin7531@hyper.ocn.ne.jp

９版アップデートコース受講 【必須】
※本コースは９版アップデートコース受講済みであることが必須です。
インストラクター区分 【必須】
インストラクターID 【必須】
例：JP0000（JP＋数字４桁）
※ITLSインストラクタ―カードにある「JP○○○○」です。
※プレインストラクターは「JP0000」と入力（JP＋ゼロ４つ）
姓（漢字） 【必須】
例：新潟
名（漢字） 【必須】
例：太郎
名（ローマ字） 【必須】
例：TAROU
※半角大文字で入力
姓（ローマ字） 【必須】
例：NIIGATA
※半角大文字で入力
職種 【必須】
所属 【必須】
例：○○病院、△△市消防本部
※病院名、消防本部名などの代表名称を記載。
　　
E-mail 【必須】

(確認用)
例：abcdefg@hijk.ne.jp（半角入力）
※携帯電話アドレスは不可です。
電話 【必須】
携帯電話など、連絡可能な電話番号を記載してください。
例：090-1234-5678
小児コース指導経験 【必須】
指導経験のあるスキル 【必須】
交通手段 【必須】
自家用車の同乗者氏名
交通費 【必須】
旅費精算書と差がないように記載してください。
※予算上、一部負担をお願いさせていただく場合がありますことを、予めご了承ください。
前日打合せ 【必須】
10/17(土)15時頃から前日打合せを予定しています。
懇親会：10/17(土) 【必須】
前日打合せ終了後、懇親会を予定しています。
宿泊：10/17(土) 【必須】
昼食：10/18(日) 【必須】
※ ￥1,000円（個人負担）のお弁当を予定。飲み物含む。
招聘状 【必須】
招聘状送付先〒
-
郵便番号入力後、「▼住所検索」ボタンを押下
招聘状送付先の住所・所属
例：新潟県新潟市○○＿丁目＿番＿号
　　＿＿＿病院、＿＿＿消防本部
招聘状の宛名
例：＿＿病院　病院長　○○○○
　　＿＿消防本部　消防長　○○○○
通信欄