(停止中)品川近視クリニック レーシック割引クーポン券送付依頼状

「*」のついたものは必須項目です

はじめに
氏名 *
姓: 名:
ふりがな:全角ひらがな *
姓: 名:
施術予定院 *
施術予定日 *
チケット券選択 *
e-mailアドレス *
【再確認願います!!】e-mailアドレスの記載ミスにご注意下さい。返信メールが届かない場合、このフォームにて改めて正しいe-mailアドレスを記入の上、ご依頼下さい。
郵便番号 *
-
住所 *
電話番号 *
- -
年齢
質問がある場合こちらに記入願います
※申し訳御座いませんが、「施術方法」や「保証内容」に関するご質問は、直接『品川近視クリニック』さんへご質問をお願い致します。
当方では施術に関して一切の責任が取れませんので、ご理解のほどよろしくお願いします。

『品川近視クリニック』
【フリーダイヤル 0120-412-049(受付:10時〜20時)】