127th青森JPTECプロバイダーコース&128th更新コース受講申込フォーム

【開催月日】
令和7年10月18日（土）　
　　　　　　　　
【開催時間】
プロバイダーコース
8:30〜17:30(受付8:15〜8:30)

プロバイダー更新コース
8:30〜11:30(受付8:15〜8:30)

　
【開催場所】
八戸市立市民病院（八戸市田向三丁目1-1）

【受講料】
プロバイダーコース　12,000円
更新コース　4,000円


【募集期限】
令和7年9月19日（金）AM9時
注：応募が殺到する場合は期日前に締め切りますので、お早めにお申し込み下さい。

※応募後は、順次LINE WORKSアプリへご招待致します。
　万が一メールが届かない場合は、お手数ですがCC久保までご連絡下さい。下記連絡先のいずれでも迅速に対応します。



【問合せ先】
運営担当　
青森県十和田消防本部　
救急救命士
久保　拓穂（くぼ　たくほ）
mobile：090-1497-1630
LINE ID：kubotakuho
PCmail：taqu_gumsblue@yahoo.co.jp
　


≪注意≫
申込完了後に配信確認を兼ねた自動返信メールが届きますが、
申込時の入力アドレスに間違いがあると、確認メールが届きません。
自動返信されない場合は、
迷惑メールに紛れていないかご確認の上、再度お申込み下さい。


お申し込みは慌てずゆっくりと確実に入力して下さい。

受講希望コース 【必須】


氏名（漢字） 【必須】
入力例：八戸　太郎
※姓･名の間に全角スペースを入れる。
氏名（ｶﾀｶﾅ）　 【必須】
入力例：ﾊﾁﾉﾍ ﾀﾛｳ
※半角カタカナで入力。姓･名の間に半角スペースを入れる。
氏名（アルファベット） 【必須】
入力例：HACHINOHE TARO
※半角英字で入力し、氏・名の間に半角スペースを入れる。
生年月日
年月日
職種・資格 【必須】
所属（病院名・消防本部名等） 【必須】
入力例：八戸市立市民病院、十和田消防本部など
　＊病院、本部等の名称を入力。
配属先 【必須】
入力例：○○救命センター、○○消防署、○○出張所など
　＊本署名、分署名、診療科名など配属部署名を入力。
所属(配属先)郵便番号 【必須】
入力例：031-0011
所属(配属先)住所 【必須】
入力例：八戸市田向三丁目1-1
所属(配属先)TEL 【必須】
入力例：0178-72-5111
注：半角で入力して下さい。
携帯電話番号 【必須】
※入力例:090-1234-5678　＊半角数字で入力
Ｅメールアドレス　 【必須】
＊携帯アドレス不可。E-mailアドレスに限ります。
＊入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。
　　申し込みの配信確認メールが届かない場合は、
　　アドレスを確認の上、再度お申し込み下さい。
Ｅメールアドレス（確認用） 【必須】
※再度ご確認ください。
LINE ID 【必須】
※緊急時の連絡等、レスポンス重視で行いたいので、必要に応じた連絡手段の一つとして活用させて下さい。LINEを利用していない方は「なし」と入力して下さい。
性別 【必須】


プロバイダー認定番号
※更新コース応募者のみ入力して下さい。
入力例：青森-1234567
プロバイダー認定年月日
年月日
※更新コース応募者のみ入力して下さい。
その他
ご不明な点や伝えておきたい事などありましたらお気軽にご記入下さい。