第１回岩手PEMECコース　キャンディデイト申込フォーム

【開催月日】　　令和7年3月29日（土）　
　　　　　　　　
【開催時間】　　9:00〜16:30

　
【開催場所】　　岩手県立中央病院（岩手県盛岡市上田1丁目4-1）


【募集期間】　　令和7年1月27日（月）〜2月28日（金）AM9時
注：応募が殺到する場合は期日前に応募フォームを閉鎖しますので、お早めにお申し込み下さい。

【スタッフ応募条件】
インストラクターキャンディデイトのみ募集
（基本的に地域制限はしませんが、応募が殺到する場合の採否は、岩手県内在住者を優先する可能性があります）



◎決定通知について
　採否は令和7年3月7日（金）までに決定します。ご登録いただいたメール宛にお知らせ致します。
　万が一メールが届かない場合は、お手数ですがCC久保までご連絡下さい。下記連絡先のいずれでも迅速に対応します。



【問合せ先】
運営担当　
青森県十和田消防本部　救急救命士
久保　拓穂（くぼ　たくほ）
PCmail：taqu_gumsblue@yahoo.co.jp
mobile：090-1497-1630
LINE ID：kubotakuho

　


≪注意≫
申込完了後に配信確認良好である旨の自動返信メールが届きますが、
申込時の入力アドレスに間違いがあると、確認メールが届きません。
自動返信されない場合は、
迷惑メールに紛れていないかご確認の上、再度お申込み下さい。


お申し込みは慌てずゆっくりと確実に入力して下さい。

スタッフ参加希望日 【必須】



参加申し込み種別 【必須】






氏名（漢字） 【必須】
※姓･名の間に全角スペースを入れる。
入力例：八戸　太郎
氏名（ひらがな）　 【必須】
入力例：はちのへ　たろう
※ひらがなで入力。姓･名の間に全角スペースを入れる。
所属都道府県 【必須】
所属（病院名・消防本部名等） 【必須】
入力例：八戸市立市民病院、十和田消防本部など
　＊病院、本部等の名称を入力。
配属先 【必須】
入力例：○○救命センター、○○消防署、○○出張所など
　＊本署名、分署名、診療科名など配属部署名を入力。
職種・資格 【必須】
Ｅメールアドレス　 【必須】
＊携帯アドレス不可。パソコンのPCアドレスに限ります。
＊入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。
　　申し込みの配信確認メールが届かない場合は、
　　アドレスを確認の上、再度お申し込み下さい。
Ｅメールアドレス（確認用） 【必須】
※再度ご確認ください。
携帯電話番号 【必須】
※入力例:090-1234-5678　＊半角数字で入力
LINE ID
※スタッフ間のやりとりはレスポンス重視で行ないたいので、必要に応じた連絡手段の一つとして活用させて下さい。LINEを利用していない方は「なし」、CC久保と既に繋がっている方は空欄でOKです。
指導歴 【必須】






※キャンディデイト初回参加を含めた回数
他コースインストラクター資格調査 【必須】
（複数選択可）
前日準備打合せ出欠確認 【必須】




※10/4は15時〜18時を予定。10/5はコース終了後〜18時を予定。
前日懇親会出欠確認 【必須】




※両日とも懇親会（会費5,000円前後、開始19時頃）を予定しております。奮ってご参加下さい！
近隣ホテルの宿泊利用調査 【必須】





・マスターインストラクター及びインストラクターの方を対象とした調査です。
・その他の方は「対象外」にチェックして下さい。
注意：宿泊予約は個人で行なって下さい。
その他
ご不明な点や伝えておきたい事などありましたらご記入下さい。