【8/12(月)15時をもって募集終了しました】第6回&第7回青森PEMECコース スタッフ(マスターインストラクター・インストラクター・キャンディデイト・タスク)申込フォーム

主催:青森県災害医療研究会
CD:齋藤 兄治 (青森県立中央病院 医師)
CC:吉村 有矢 (八戸市立市民病院 医師)
CC:須原  誠  (岩手県立中央病院 医師)
CC:久保 拓穂 (十和田消防本部 救命士)


【開催月日】  第6回:令和6年10月5日(土)
        第7回:令和6年10月6日(日) 
        
【開催時間】  9:00〜16:30

 
【開催場所】  八戸市立市民病院(青森県八戸市田向三丁目1-1)


【募集期間】  令和6年7月25日(木)〜8月25日(日)AM9時
注:応募が殺到する場合は期日前に応募フォームを閉鎖しますので、お早めにお申し込み下さい。

【スタッフ応募条件】
★マスターインストラクター(東北・北海道在住者限定)
・県内在住者
・両日参加できる県外在住者(若干名)
※参加を希望するものの、どうしても前日入り、または両日参加できない方は、CC久保までご連絡下さい。
・運営費による交通費一部負担でも許容していただける方
(宿泊ホテルは各自で予約していただきますが、費用についてはのちのち運営側が提示する上限額まで支給させていただきます)

★インストラクター(東北・北海道在住者限定)
・県内在住者
・両日参加できる県外在住者(若干名)
・宿泊及び交通費を自己負担でも許容していただける方
(運営側で宿泊費及び交通費の一部を捻出できるよう努力させていただきます)

★インストラクターキャンディデイト(地域制限なし)
・宿泊及び交通費を自己負担でも許容していただける方

★タスク(県内在住者限定:主に傷病者役、状況に応じてその他お手伝い)
・救急医療活動に興味があり、シミュレーション教育に関わった経験のある方(救命士以外は本コース未受講でも可)
 ・本コース受講済で、インストラクターは目指さないがお手伝いはしたい、という方。
 ・医療関係の学生可



◎決定通知について
 採否決定通知は、令和6年9月6日(金)までに、ご登録いただいたメール宛にお知らせ致します。
 万が一メールが届かない場合は、お手数ですがCC久保までご連絡下さい。下記連絡先のいずれでも迅速に対応します。



【問合せ先】
運営担当 
青森県十和田消防本部 救急救命士
久保 拓穂(くぼ たくほ)
PCmail:taqu_gumsblue@yahoo.co.jp
mobile:090-1497-1630
LINE ID:kubotakuho

 


≪注意≫
申込完了後に配信確認良好である旨の自動返信メールが届きますが、
申込時の入力アドレスに間違いがあると、確認メールが届きません。
自動返信されない場合は、
迷惑メールに紛れていないかご確認の上、再度お申込み下さい。


お申し込みは慌てずゆっくりと確実に入力して下さい。

スタッフ参加希望日 【必須】



参加申し込み種別 【必須】






氏名(漢字) 【必須】
※姓・名の間に全角スペースを入れる。
入力例:八戸 太郎
氏名(ひらがな)  【必須】
入力例:はちのへ たろう
※ひらがなで入力。姓・名の間に全角スペースを入れる。
所属都道府県 【必須】
所属(病院名・消防本部名等) 【必須】
入力例:八戸市立市民病院、十和田消防本部など
 *病院、本部等の名称を入力。
配属先 【必須】
入力例:○○救命センター、○○消防署、○○出張所など
 *本署名、分署名、診療科名など配属部署名を入力。
職種・資格 【必須】
Eメールアドレス  【必須】
*携帯アドレス不可。パソコンのPCアドレスに限ります。
*入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。
  申し込みの配信確認メールが届かない場合は、
  アドレスを確認の上、再度お申し込み下さい。
Eメールアドレス(確認用) 【必須】
※再度ご確認ください。
携帯電話番号 【必須】
※入力例:090-1234-5678 *半角数字で入力
LINE ID
※スタッフ間のやりとりはレスポンス重視で行ないたいので、必要に応じた連絡手段の一つとして活用させて下さい。LINEを利用していない方は「なし」、CC久保と既に繋がっている方は空欄でOKです。
指導歴 【必須】






※キャンディデイト初回参加を含めた回数
他コースインストラクター資格調査 【必須】
(複数選択可)
前日準備打合せ出欠確認 【必須】




※10/4は15時〜18時を予定。10/5はコース終了後〜18時を予定。
前日懇親会出欠確認 【必須】




※両日とも懇親会(会費5,000円前後、開始19時頃)を予定しております。奮ってご参加下さい!
近隣ホテルの宿泊利用調査 【必須】





・マスターインストラクター及びインストラクターの方を対象とした調査です。
・その他の方は「対象外」にチェックして下さい。
注意:宿泊予約は個人で行なって下さい。
その他
ご不明な点や伝えておきたい事などありましたらご記入下さい。