第10回 埼玉ITLS Advanced Course(アメリカ救急医学会認定)　　　　　　　　インストラクター申込フォーム

●開催日時（2日間コース）
　1日目　令和7年2月8日（土）8：30～18：30
　2日目　令和7年2月9日（日）8：00～17：30
　※　両日対面コースとなります。
　※　1日目は午後から実技となるため、講義担当者以外の方は、11時頃目安の集合となります。
　※　1日目、午前中講義を担当していただく指導者及びブース長につきましては、前日の宿泊費を運営にて支出しますが、それ以外の方は収支により、自己負担となる可能性がありますことをご了承願います。

●開催場所
　〒350-1333 狭山市大字上奥富1172番地
　　　　　　 埼玉西部消防組合 狭山消防署
　http://www.saisei119.jp/shisetsu/shobosho/000373.html
　※　直接のお問い合わせはご遠慮ください。

●運営委員
　コース管理AF：岩瀬　正巳（上尾市消防本部）
　コース担当責任医師：清住　哲郎（防衛医科大学校病院）
　コース運営担当：米田　雅行（埼玉西部消防局）

●注意事項
　① 第9版へのアップデートを修了していない方は参加できません。
　② 両日参加可能者を前提に、収支の状況や応募者の指導経験、地域バランスを考慮し、運営側で協議のうえ決定させていただきます。
　③ 「*」のついたものは必須項目です。
　　なお、応募フォームにて正常に申し込まれた場合は1時間以内にsystem@formuman.comから自動返信メールが届きます。
　自動返信メールが届かない場合は入力ミスの可能性があります。お手数ですが再度入力をお願いいたします。

ご不明な点は下記までお問合せください。

【問合せ先】
CC:米田　雅行　m.yone99@outlook.jp
　　連絡先　090-4925-6726
　　出場等で出られないこともありますがご了承願います。

姓（漢字） *
例）米田
名（漢字） *
例）雅行
姓（ローマ字） *
例）YONEDA
半角大文字で入力をしてください。
名（ローマ字） *
例）MASAYUKI
半角大文字で入力をしてください。
性別 *


職種 *





職種（Other）
上記でOtherを選んだ方は具体的に医療職種の記載をお願いします。
例）准看護師、救助隊員、消防隊員、海上保安庁、自衛隊員、臨床検査技師等の職種を記載して下さい。
勤務先・所属 *
例）○○医療センター　○○市消防本部
インストラクターID *
JPに続く数字を半角入力して下さい。
＊JP記載のない方は、カード右上の5桁か7桁のハイフン左側の番号を記載してください。
＊プレインストラクターの方は「なし」と記入してください。
自宅住所[郵便番号] *
-
自宅住所 *
例）埼玉県さいたま市中央区銀座1-20スカイハイツ101
参加可能日 *



＊1　参加可能日を全てチェックして下さい。
＊2　プレインストラクターの方は事前準備参加必須です。
到着予定時間
例）2月7日18時ごろ
　　　具体的に記入していただけると助かります。
ITLSアドバンス資格 *



9Thコース指導経験 *




コース指導経験 *




*9Th試行コース経験も含みます。
スキルステーション指導経験 *




複数回答可
CBL指導経験 *




複数回答可
携帯電話番号 *
半角で入力してください。
直ぐに連絡できる番号を入力してください。
（例）090-1234-5678
PCメールアドレス *
携帯電話のアドレスは不可
PCメールアドレス（再確認） *
宿泊希望 *




＊いずれかをチェックして下さい。
プレインストの方は、宿泊先の手配はいたしますが、費用は自費となります。
禁煙部屋希望（お任せの方はスルー）


＊禁煙部屋は数が少ないため、女性を優先させていただきますことをご了承下さい。
招聘状の有無 *


招聘状の公印について


招聘状の宛名
招聘状発送先郵便番号
-
招聘状送付先住所
招聘状送付先宛名
例）消防長　○○　○○
　　看護師長　○○　○○
前日打ち合わせ *


コース前日打ち合わせを予定しています。開始時刻は未定です。プレインストラクターの方及び第９版コース初めて参加の方は必ず参加をお願いします。
弁当注文 *




＊両日800円程度で考えています。
懇親会参加の有無 *


コース初日8日（土）、会費6,000円程度で宿泊先周辺での開催を計画しております。
会場までの手段




交通費 *
往復分の金額をご記入下さい。
なお、経費の都合上、全額支給できない可能性がありますことをご容赦下さい。
乗合の方にも支給はありません。
また、プレインストラクターの方は、申し訳ございませんが、交通費の支給はございません！
例：自家用車　高速往復5000円、ガソリン代5000円
例：東京駅～狭山市駅580円
駐車場利用（コース会場） *


駐車場ご利用の際は、下記の意見等に車種・ナンバーの記載願います。
意見等！
運営スタッフに連絡事項がありましたらお願いします。
最終確認 *
＊記入内容に間違いがなければチェックして下さい！
　お申し込み有り難うございます。
ここからは、プレインストラクターの方のみ記入が必要な部分です。
インストラクター評価希望


Advancedインストラクターとしての評価希望です。
生年月日
年月日
都道府県（ローマ字）
例）Saitama
半角入力でお願いします。
市町村（ローマ字）
例）Saitama
半角入力でお願いします。
字　番地（ローマ字）
例）1-20 Ginza Chuo-ku
半角入力でお願いします。
マンション名　号棟など（ローマ字）
例）Sky-Heights 101
半角入力でお願いします。
インストラクターコース受講日
年月日
インストラクターコース受講場所
例）埼玉
ITLSインストラクター資格
アドバンス以外のインストラクター資格をお持ちの方はＩＤの記載をお願いします。
例）アクセス　JP0001