第15回 新潟JPTECインストラクターコース【受講者申込みフォーム】

第15回 新潟JPTECインストラクターコースの受講を希望される方の申込みフォームです。

日時：2025年2月16日（日）8:30~16:30（予定）
会場：JA新潟厚生連 村上総合病院
　　　新潟県村上市緑町5丁目8番1号
　　　＊会場へのコースについての問い合わせはご遠慮願います
受講料：10,000円
申込み期限：2025年1月20日（月）12:00

必須事項を記入して、ページ下の「内容確認」ボタンをクリックし、次ページの「送信」ボタンをクリックしてください。
「*」のついたものは必須項目です

※注意事項
１．各項目の注意事項に従って入力してください。
２．申し込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に送信されます。返信がない場合は再度入力して送信してください。
　（時間がかかる場合があります）
３．申込締切後、希望者専用グループに招待するメールを送りますので、随時メールの受信状況を確認してください。

不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください
問い合わせはメールでお願いいたします

【問い合わせ先】
　コース運営担当者
　石本　哲也
　E-Mail: kamefd@gray.plala.or.jp
　TEL: 090-7702-6213

氏名(漢字） *
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
例）新潟　太郎
氏名（フリガナ） *
半角ｶﾀｶﾅで入力し、姓と名の間にスペースを入れないで下さい。
例）ﾆｲｶﾞﾀﾀﾛｳ
氏名（アルファベット） *
半角ローマ字で入力してください。
※(ヘボン式ローマ字）
姓と名の間に半角のスペースを入れてください。
例）NIIGATA TAROU
性別 *
生年月日 *
西暦を半角数字で記入してください。
例）2024年1月1日→2024/01/01
都道府県（所属）
医療資格（職種） *
該当する資格を選択してください
医療資格（その他）
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
資格取得年月日
年月日
資格確認のため、記載をお願いします
所属 *
消防局･本部･組合、病院名、医療機関(病院）名の正式名称を記入してください。
例）　新潟市民病院
　　　新潟市消防局
　　　長岡市消防本部
勤務先 *
消防署、分署、出張所、診療所などの名称を記入してください。
例）○○救命救急センター
例）○○消防署
勤務先郵便番号 *
-
勤務先住所 *
例）新潟市中央区鐘木463-7
※ハイフン、数字は半角で入力してください。
勤務先電話番号 *
ハイフン、数字を半角数字で入力してください。
例）025-123-4567
自宅郵便番号
-
※勤務先が連絡可能であれば任意。
自宅住所
※勤務先が連絡可能であれば任意。
例）新潟市中央区鐘木463-7
（ハイフン、数字は半角で入力してください。）
自宅電話番号
ハイフン、数字を半角数字で入力してください。
例）025-987-6543
※勤務先が連絡可能であれば任意。
メールアドレス *
PCアドレスが好ましいですが、gmail、yahooメール、iCloudなどで大丈夫です。
アドレスはwebシステムに登録されるので普段使っているものを記載してください。携帯電話のメールアドレスは使用できません。
メールアドレス(再入力） *
コピーせずに、直接入力をしてください。
緊急連絡先 *
携帯電話等で連絡が取れる番号を記入してください。
例）090-1234-5678
※ハイフン、数字は半角で入力。
プロバイダー認定コース名 *
プロバイダーの認定されたコース名
例）第○○回新潟JPTECプロバイダーコース
プロバイダー認定コース受講日 *
プロバイダーコースの受講日を記入してください。
例）2024年1月1日→2024/01/01
※西暦、数字は半角で入力。
プロバイダー認定番号 *
プロバイダー認定番号を記入してください。
例）新潟-000001
※県名は全角、ハイフンと数字は半角で入力。
受講資格 *
推薦者氏名
推薦者が必要な受講資格の場合
テスト参加日 *
年月日
確認試験合格日 *
年月日
インストラクターコース受講のための確認票
テスト参加及び確認試験受験時にお渡ししています。
インストラクターコース受講のための確認票がないと受講できません。
コース前日宿泊
瀬波はまなす荘での宿泊で、相部屋となります。
宿泊を希望される方は、宿泊料を徴収させていただきます。
※市町村職員は宿泊料が補助されるので組合員番号をその他に記載してください。
前日懇親会
コース前日に宿泊会場での懇親会を予定しております。
会費については決定次第、アナウンスいたします。
その他
質問等がありましたら、記入してください。