【受講者】第16回 新潟JPTECインストラクターコース 受講者申込みフォーム（併設）新潟ITLSインストラクターコース

第16回 新潟JPTECインストラクターコース［（併設）新潟ITLSインストラクターコース］の受講を希望される方の申込みフォームです。

日時：2026年2月8日（日）
　　　JPTEC 08:30～16:30（予定）
　　　ITLS　08:30～19:00（予定）
　　　ITLS補講のみ 16:40～19:00（予定）
会場：新潟医療人育成センター
　　　新潟県新潟市中央区旭町通一番町757番地（新潟大学旭町キャンパス内）
　　　※新潟医療人育成センター、新潟市消防局、南魚沼市消防本部へのコースについての問い合わせはご遠慮ください。
受講料：JPTECインストラクターコースのみ受講の方　10,000円
　　　　JPTEC＋ITLS補講受講の方　16,000円（NPO会費含む）
　　　　ITLS補講のみ受講の方　6,000円（NPO会費含む）
申込み期限：2026年1月6日（火）12:00

必須事項を記入して、ページ下の「内容確認」ボタンをクリックし、次ページの「送信」ボタンをクリックしてください。
「*」のついたものは必須項目です。

※注意事項
１．各項目の注意事項に従って入力してください。
２．申し込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に送信されます。返信がない場合は再度入力して送信してください。
　（時間がかかる場合があります）
３．申込締切後、受講者専用グループに招待するメールを送りますので、随時メールの受信状況を確認してください。

不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください。
問い合わせはメールでお願いいたします。

【問い合わせ先】
　コース運営担当者
　JPTEC
　星　直樹（新潟市消防局）
　E-Mail: psayborg@gmail.com
　TEL: 090-1533-1139

　ITLS
　笛木　卓（南魚沼市消防本部）
　E-Mail: kanpione7612@gmail.com
　TEL: 090-4611-9721

氏名(漢字） *
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
例）新潟　太郎
氏名（フリガナ） *
半角ｶﾀｶﾅで入力し、姓と名の間にスペースを入れないで下さい。
例）ﾆｲｶﾞﾀﾀﾛｳ
氏名（アルファベット） *
半角ローマ字で入力してください。
※(ヘボン式ローマ字）
姓と名の間に半角のスペースを入れてください。
例）NIIGATA TAROU
性別 *
都道府県（所属） *
コース参加種別 *



JPTECプロバイダー認定コース名
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
JPTECのプロバイダーを認定されたコース名
例）第○○回新潟JPTECプロバイダーコース
JPTECプロバイダー認定コース受講日
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
JPTECプロバイダーコースの受講日を記入してください。
例）2024年1月1日→2024/01/01
※西暦、数字は半角で入力。
JPTECプロバイダー認定番号
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
JPTECプロバイダー認定番号を記入してください。
例）新潟-000001
※県名は全角、ハイフンと数字は半角で入力。
生年月日 *
和暦で数字は半角数字で記入してください。
例）平成10年1月1日
医療資格（職種） *
該当する資格を選択してください
医療資格（その他）
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
資格取得年月日
年月日
資格確認のため、記載をお願いします
所属 *
消防局･本部･組合、病院名、医療機関(病院）名の正式名称を記入してください。
例）　新潟市民病院
　　　新潟市消防局
　　　長岡市消防本部
勤務先 *
消防署、分署、出張所、診療所などの名称を記入してください。
例）○○救命救急センター
例）○○消防署
勤務先郵便番号 *
-
勤務先住所 *
例）新潟市中央区鐘木463-7
※ハイフン、数字は半角で入力してください。
勤務先電話番号 *
ハイフン、数字を半角数字で入力してください。
例）025-123-4567
自宅郵便番号
-
※勤務先が連絡可能で、ITLS補講の必要がなければ任意
自宅住所
※勤務先が連絡可能で、ITLS補講の必要がなければ任意。
例）新潟市中央区鐘木463-7
（ハイフン、数字は半角で入力してください。）
自宅住所（アルファベット）
ITLS補講の必要がなければ任意
自宅電話番号
ハイフン、数字を半角数字で入力してください。
例）025-987-6543
※勤務先が連絡可能であれば任意。
メールアドレス *
PCアドレスが好ましいですが、gmail、yahooメール、iCloudなどで大丈夫です。
アドレスはwebシステムに登録されるので普段使っているものを記載してください。携帯電話のメールアドレスは使用できません。
メールアドレス(再入力） *
コピーせずに、直接入力をしてください。
受講資格
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
推薦者氏名
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
推薦者が必要な受講資格の場合
テスト参加日
年月日
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
確認試験合格日
年月日
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
インストラクターコース受講のための確認票
※JPTECプレインストラクターを目指す方は記入を必須とします。
テスト参加及び確認試験受験時にお渡ししています。
インストラクターコース受講のための確認票がないと受講できません。
申込フォーム送信後、下記連絡先へ「インストラクターコース受講のための確認票」の写真を送信してください。
【送信先】
コース運営担当者
星　直樹
psayborg@gmail.com
コース前日宿泊 *




新潟市中央区のビジネスホテルでの宿泊となります。
宿泊を希望される方は、宿泊料を徴収させていただきます。
前日懇親会 *
コース前日に宿泊会場近隣での懇親会を予定しております。
会費については決定次第、アナウンスいたします。
緊急連絡先 *
携帯電話等で連絡が取れる番号を記入してください。
例）090-1234-5678
※ハイフン、数字は半角で入力。
その他
質問等がありましたら、記入してください。
ITLS補講をご希望の方は以下の項目もご入力ください
ITLS IP取得コース名
IP取得コース開催年月日
年月日