FormMan: 佐賀外傷セミナー　プロバイダーコース・更新コース【受講申込フォーム】

受講希望コース *

漢字氏名 *

例）佐賀　太郎
※全角入力。姓と名の間にスペースを入れてください。

ローマ字氏名

例）SAGA TAROU
※半角大文字。姓と名の間に半角スペースを入れてください。

ふりがな　氏名 *

例）さが　たろう
※全角入力。姓と名の間にスペースを入れてください。

性別 *

男性女性

敬称

生年月日 *

年月日

職種 *

※『その他の医療従事者』『学生』に該当するかたは受講基準を満たしていることが条件となります。
受講基準：JPTECホームページ　JPTEC九州規約細則第１章第１条

職種がその他の医療従事者のかたのみ

※その他の医療従事者のかたは職種についての詳細情報を記入してください。

都道府県（所属） *

所属 *

例）〇〇消防本部　　△△病院

勤務先 *

例）□□分署　　◆◆救命センターICU

勤務先　郵便番号 *

-

勤務先　住所 *

勤務先電話番号 *

自宅　郵便番号 *

-

自宅　住所 *

自宅住所：都道府県（ローマ字）

※半角英字　例）佐賀県→Saga

自宅住所：市/郡（ローマ字）

※半角英字　例）佐賀市→Saga

自宅住所：町/地区/番地（ローマ字）

※半角英数　例）東与賀町大字田中 177-11 → 177-11 Tanaka,higashiyoka

自宅住所：共同住宅名

※半角英数　例）サンイースト203号→SunEast #203

必ず連絡がとれる電話番号 *

※必ず連絡がとれる電話番号を記入してください。

メールアドレス *

(確認用)

※受講決定者はメーリングリストに登録し、重要な連絡や資料配布などを行いますので、携帯アドレスではなく、確実に受け取れるPCのアドレスを記載ください。GmailおよびiCloudメールは使用できます。
※職場のアドレスで他の方が閲覧できるアドレスは不可。
※PCアドレスを持っていない方は、yahooアドレスが無料で取得でますので、ご活用下さい。

公費/自費 *

領収書の宛名

※自費のかたは「氏名のみ」で作成させていただきますので、未記入でかまいません。
※公費のかたで領収書の宛名や作成方法について指定がある場合（「氏名のみ」「勤務先名称のみ」「勤務先名称＋氏名」など）、所属担当者に確認のうえ、こちらに具体的に記入してください。
（例１）
○○消防本部　佐賀太郎　（勤務先名称＋氏名）
（例２）
○○消防本部　（勤務先名称のみ）

ITLS Basic 認定希望

希望する希望しない

※今回は実施しません。

昼食弁当

※今回は各自でご準備ください。

JPTECプロバイダー認定コース名

※更新コースを受講するかたのみ入力必須です。
例）第〇回佐賀外傷セミナー

JPTECプロバイダー認定年月日

年月日

※更新コースを受講するかたのみ入力必須です。

JPTECプロバイダー認定番号

※更新コースを受講するかたのみ入力必須です。
例）佐賀-000000 ※ハイフンおよび数字は半角英数

ITLS Basic 更新希望

※今回は選択できません。
※更新コースを受講するかたのみ入力必須です。
※ITLS同時認定コースのJPTECを受講し、IPについての説明を受けたかたは、ITLS Basic資格保持者である可能性があります。資格保持者であれば「希望する」「希望しない」いずれかをチェックしてください。

キャンセル待ち *

※申込みが多数の場合、受講できない場合がありますので、キャンセル待ちをするかの希望調査です。

備考

「異動により資格が必要になりました」「これまで○回申込みましたが選考漏れにより受講できていません」「今後○○を目指しています」など、申し込みに至った経緯があれば御記入ください。

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