指導者申込みフォーム（更新コース・プロバイダーコース・テスト参加共通）第92回新潟JPTECプロバイダーコース及び第74回新潟JPTEC更新コース指導者・スタッフ・確認試験・テスト参加申込みフォーム

第74回新潟JPTECﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰ更新コース
　日時：令和8年11月7日(土)9：30〜12：30
第92回新潟JPTECﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰコース
　日時：令和8年11月8日(日)8：30〜17：00

　会場：新潟県新発田市本町1-2-8
　　　　新潟県立新発田病院 　※施設への問い合わせはご遠慮ください

　申込み期限：令和8年9月30日(水)17：00まで
　※テスト参加・確認試験はプロバイダーコースのみです。

「必須」は入力必須項目です
　・指導者・スタッフの決定は先着順ではありません。職種、地域性を考慮し
　　人選させていただきます。
　・交通費はインストラクターのみお支払いする予定ですが、運営状況によっては全額お支払いできない場合がございます。
　　ご理解・ご協力をお願いいたします。
　　なお、自家用車で有料道路を利用する場合、ETC料金とさせていただきます。　　　　　　　　　　

　　ご不明の点がございましたら、それぞれのコース担当者までお問合せください。

【問い合わせ先】
　　第74回新潟JPTECﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰ更新コース
　　コース運営担当者
　　阿賀野市消防本部　関口　正
　　E-mail：mountain32style@gmail.com
　　TEL：080-1027-5750

　　第92回新潟JPTECﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰｺｰｽ
　　コース運営担当者
　　村上市消防本部　佐藤裕一
　　E-mail：iwafunesatoh1101@gmail.com
　TEL：090-2331-0821

氏名 【必須】
姓: 名:
例）下越　　　　　　　　　太郎
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 【必須】
姓: 名:
例）ｶｴﾂ　　　　　　　　　　ﾀﾛｳ
性別 【必須】
所属 【必須】
〇〇消防本部・〇〇病院
医療資格 【必須】
医療資格「その他」
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください。
JPTEC資格 【必須】
※「プロバイダー」の方はタスク参加またはテスト参加となります。
「なし」の方はタスク参加となります。」
インストラクター認定番号
インストラクターのみ入力
プレインストラクター評価
プレインストクターのみ入力
JPTECコース指導歴 【必須】
申込み希望コース 【必須】
コース参加種別 【必須】
プロバイダーコース指導経験ブース
指導経験のあるブースをチェックしてください
プロバイダーコースでのブース長経験の有無 【必須】
※ありの方は次の項目も入力してください。
ブース長経験ブース
ブース長として指導経験のあるブースをチェックしてください。
メールアドレス 【必須】

(確認用)
個人のパソコンメールアドレスを入力
携帯電話のメールアドレス、職場のメールアドレスは不可(LGWAN等)
※フォームマン送信後、確認メールが返信されます。
　返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。
　返信の有無を必ず確認願います。
　
連絡先(携帯電話番号) 【必須】
- -
例：090-1234-5678
　※緊急時に連絡が取れる電話番号を入力してください。
　※コース運営上、必要に応じて担当者から連絡する場合がありますので、申込み後は知らない番号からの着信についてもご対応をお願いいたします。
交通手段 【必須】
例）自家用車・自家用車相乗り、電車・バス
相乗りの有無
自家用車の方は、どちらかをチェックしてください
相乗り者氏名
前日打ち合わせ 【必須】
11月7日(土)午後から予定しています
プロバイダーコース前日宿泊希望 【必須】
インストラクター以外は個人負担となります。(イントラの資格を持っていてもタスク参加の場合は個人負担でお願いします)
プロバイダーコース当日の昼食 【必須】
プロバイダーコース当日の昼食を900円程度で
用意します。
※昼食を希望する方はコース当日、徴収します。
前日懇親会 【必須】
招聘状 【必須】
必要な方は、下記に必要事項を入力してください。
　※招聘状は基本的にメール添付とさせていただきます
メール以外の送付を希望する方は、コメント欄に方法を記載してください。
　
招聘状宛先
○○消防本部　消防長〇〇〇〇
△△病院　病院長〇〇〇〇
招聘状送付メールアドレス

(確認用)
コメント
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ここからはテスト参加・確認試験を希望する方が入力してください。テスト参加・確認試験はプロバイダーコースのみです。
生年月日
年月日
医療資格取得年月日
年月日
医療資格を取得した年月日を選択してください
プロバイダー認定コース名
プロバイダー認定されたコース名を入力してください
例）第〇回新潟外傷セミナー
プロバイダーコース認定コース受講日
プロバイダーに認定されたコースの受講日を記載してください
例）20〇〇年〇〇月〇〇日
プロバイダー認定番号
プロバイダー認定番号を入力してください
例）新潟-000001
今までのテスト参加の有無
テスト参加コース名
テスト参加をしたことのある方は、参加したコース名を入力してください
例）第〇回新潟外傷セミナー
テスト参加日
年月日
テスト参加した日を選択してください
インストラクターコース受講のための確認表
これまでテスト参加をしたことのある方には、参加したコースの際にお渡ししていますので、今コース当日にお持ちください