第84回・第85回三河外傷セミナーin岡崎市民病院　指導者募集フォーム

姓と名の間に全角１字空ける。例：三河　太郎

半角で姓と名の間は空白にしない。例：ﾐｶﾜﾀﾛｳ

インストラクターの方はインスト番号をプレの方はプロバイダー番号をお願いします。

2017年４月以降のコース参加数を記載してください。

前回の指導コースを入力してください。
インスト、プレインストともに必須。

プレで初めての方は「初めて」と入力してください。

前々回の指導コースを入力してください。
インスト、プレインストともに必須。

プレで今回が２回目の方は「なし」と入力してください。

インストラクターは必須。

例：○○病院　　○○消防本部

例：救命センター　ＩＣＵ　○○分署

災害等の発生で緊急に連絡したい場合などの連絡先です。
090-1234-5678
※ハイフンをいれて半角で入力してください。

下記のPCアドレスが届かない場合こちらのアドレスから連絡させていただくことがあります。

決定がされた場合、入力されたアドレスでgoogleグループに登録させていただき、コースの詳細を案内させていただきますのでご了承下さい。
※できればGmailアドレスが望ましいです。

確認のためもう一度アドレスを入力してください。コピーペーストはしないでください。

インストラクターの集合時間は8：30を予定しています。
非番参加などで遅くなる場合のみ入力をお願いします。

ＪＰＴＥＣ中部愛知県の旅費に関する基準に基づき支給をします。

公共機関でお越しの方は岡崎市民病院までの往復の交通費を記入してください。
自家用車の方は出発地からの往復の距離を記入してください。
予算の関係上、交通費の上限を3500円とします。
予算の関係上、プレインストには支給できない場合があります。

プレインストでプロバイダー認定期限内である３年以内の方は記入の必要はありません。
上記のプロバイダー認定年月日から３年経過している方は記入してください。

プレインストラクターは必須。

｢プレインストの方のみ」入力をお願いします。
詳しくはJPTEC協議会ホームページ　https://www.jptec.jp/course.html#i17　を参考にしてください。
例
１イ：救急隊員　5年以上の救急現場経験のあるもの
２ヘ：医師　２人以上の指定地域組織の役員が推薦する者
３イ：看護師　救急看護認定看護師

�@救急救命士及び救急隊員(救急科、救急標準課程又は救急II課程)
イ 5年以上の救急現場経験のある者
ロ 救急救命士養成機関、都道府県消防学校又は消防本部消防学校の専任教官
ハ 地域のメディカルコントロール協議会が推薦する者
ニ 所属消防本部の消防長が推薦する者
ホ 2人以上の指定地域組織の役員が推薦する者

�A医師で次のいずれかに該当するもの
イ 一般社団法人日本救急医学会専門医指定施設、救命救急センター又は大学病院の救急部門で3年以上専従した者
ロ 救急救命士養成機関の専任教官
ハ メディカルコントロールにおける指示医師又は検証医師
ニ 地域のメディカルコントロール協議会が推薦する者
ホ 地域の救急救命士会が推薦する者
へ 2人以上の指定地域組織の役員が推薦する者

�B看護師及び准看護師で次のいずれかに該当するもの
イ 救急看護認定看護師
ロ 重症集中ケア認定看護師
ハ 一般社団法人日本救急医学会専門医指定施設又は救命救急センターの救急部門に3年以上所属する者
ニ ドクターカー又はドクターヘリ業務に3年以上従事している者
ホ 救急救命士養成機関の専任教官
ヘ 2人以上の指定地域組織の役員が推薦する者

上記インスト資格要件で１ホ、２ヘ、３ヘを選択された方のみ記載してください。
例　�@三河　太郎
　　�A尾張　一郎

新型コロナウィルス感染拡大後のコース参加の有無について選択してください。（複数回答可）

感染対策としてコース内で手指消毒等を徹底する関係で、アレルギーについてご回答をお願いします。
※食物アレルギー等に関しては回答はなくても大丈夫です。
コースに関して配慮の必要があることに関しては下記のコメント欄に記載をお願いします。