e−レンタカー予約申込
「*」のついたものは必須項目です
ご予約ありがとうございます。
お申込人様の情報をご記入ください。
お名前カナ
*
姓:
名:
お名前
*
姓:
名:
ご住所[郵便番号]
*
-
ご住所
*
電話番号
※自宅、会社等固定電話番号
FAX
携帯電話
*
連絡可能時間帯
※ご指定がない場合は10:00〜20:00の間でご連絡いたします。
mail
*
mail(再確認)
*
※確認のため、上と同じメールアドレスをコピーせずに入力してください。
生年月日
*
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
免許有効期限
*
-
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご予約の希望をご記入ください。
希望車種
*
▼選択してください
クラスX(アイミーブ)
クラスV(ミニキャブミーブV)
クラスR(日産リーフ)
※クラスRは事前にお問い合わせください。
問い合わせ先:ev@evstaion.jp
ご利用希望日
*
-
2020
2021
2022
2023
2024
2025
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご利用希望時間
*
ご利用人数
*
▼選択してください
1人
2人
3人
4人
5人
※6才未満のお子様はご利用いただけません
行き先(予定)
*
ご来店方法
*
自家用車
高崎駅(送迎要)
その他、送迎不要
※高崎駅への送迎は無料です。
備考
:
システム提供: ふぉーむまん