2025新潟ITLS Advanced Course 受講者申し込みフォーム

2025新潟ITLS Advanced Course 受講者申し込みフォームです。

◆開催日時
　2025年5月10日（土）8時00分〜18時00分
　2025年5月11日（日）8時00分〜17時00分
　　※ 時間は予定です。
　
◆開催場所
　新潟医療人育成センター（〒951-8122 新潟市中央区旭町通757）
　　※ 開催場所へのお問い合わせはご遠慮ください。

◆申込期限
　2025年4月4日（金）12時まで
　　※ 応募多数の場合、上記期限前に募集を締め切らせていただくことがあります。
　　あらかじめご了承ください。

◆「*」印の項目は入力必須項目です。

◆受講要件
　1) 医師・看護師・准看護師・救急救命士
　2) 上記以外の医療職種でベーシック資格を有するもの
　　※ ベーシック資格とは、「JPTECプロバイダー」「ITLS(BTLS)ベーシックプロバイダー」等を指す。
　　　　 受講要件や地域性等を考慮し受講可否の選考をさせていただきます。
　　　 　なお、応募多数の場合はご希望に添えないことがありますことをあらかじめご了承ください。
　
◆テキスト
　救急救命スタッフのためのITLS 第4版（メディカ出版 10,000円(税別)）
　　※ 事前に各自で購入しお読みください。

◆コース受講料
　30,000円（認定料含む)
　　※ 受講料に昼食代は含みません。
　　※ 受講者選考通知後に指定口座へ事前振込みをしていただきます。
　　　 振り込み確認後に正式な受講決定となります。

◆入力されたデータは、そのままアメリカの本部に登録されますので正確にご入力ください。

◆お申し込み時に入力されたアドレスをメーリングリストに登録し、受講に必要なすべての連絡を取らせていただきます。

◆宿泊先の斡旋はいたしませんので、各自ご予約ください。

◆ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせ下さい。
　　
　コース運営担当：笛木　卓（南魚沼市消防本部）
　　　　　　　　　メール：kanpione7612@gmail.com　　　　　　　　　

姓（漢字） *
例：新潟
名（漢字） *
例：太郎
敬称 *
名（ローマ字） *
例：Tarou
※ 半角入力
姓（ローマ字） *
例：Niigata
※ 半角入力
生年月日 *
年月日
職種 *
※ MD（医師）　RN（看護師）　EMT-P（救命士）　EMT（救急隊員）　Other（その他）
職種（Other）
※職種で「Other」を選択した方は、入力してください。
所属 *
例：○○市消防本部、△△病院
　※正式名称を入力してください。
Student Number
※ Basicプロバイダーカードの右上に記載されている番号
　 （Advancd/Pediatric　プロバイダーコース、インストラクターコースで使用）
　 お持ちでない方は、「なし」とご入力ください。
自宅住所（郵便番号） *
例：945-0034
※ 半角入力
自宅住所（都道府県） *
自宅住所（市町村） *
例：柏崎市
自宅住所（町・番地） *
例：三和町8-51
自宅住所（建物・号棟など）
自宅住所（都道府県：ローマ字） *
例：Niigata
自宅住所（市町村：ローマ字） *
例：Kashiwazaki
自宅住所（町・番地） *
例：8-51 Sanwatyou
自宅住所（建物・号棟など：ローマ字）
電話番号 *
例：0123-45-6789
※ 携帯または自宅
FAX番号
例：0257-12-3456
※ない場合は空欄可
E-mail *

(確認用)
例：abcdefg@hijk.ne.jp
※ 半角入力、携帯電話アドレスは不可
※ コピー/ペーストせず、必ず入力してください。
受講要件 *






保有外傷資格など *














※ 複数選択可（保有資格すべてにチェックしてください。）
昼食：5/10(土) *
※ ￥1,000円（個人負担）のお弁当を予定。飲み物含む。コース初日に集金します。
昼食：5/11(日) *
※ ￥1,000円（個人負担）のお弁当を予定。飲み物含む。コース初日に集金します。
意見交換会：5/10(土) *
１日目終了後、意見交換会（懇親会）を予定しています。
キャンセル待ち *
※ 応募多数の場合、キャンセル待ちを希望するか、しないか、教えてください。
緊急時連絡先 *
例：090-1234-5678
※ 携帯電話などの連絡可能な電話番号
通信欄
ご不明な点などありましたらご記入ください。