2021年10月〜2022年10月 会員登録フォーム
「*」のついたものは必須項目です
会員番号
初めての方は空欄で次項へお進み下さい
氏名
*
姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
施設名
*
所属施設名 学校名等
自宅会員の方は「自宅」と記載して下さい
所属
*
リハビリテーション科 など
自宅会員や学生の方は「自宅」と記載して下さい
施設住所[郵便番号]
*
-
自宅会員や学生の方は自宅の住所を記載して下さい
施設住所
*
職種
*
▼選択してください
医師
理学療法士
作業療法士
義肢装具士
柔道整復師
鍼灸マッサージ師
学生
その他
経験年数
*
▼選択してください
学生
1年目
2年目
3年目
4年目
5年目
6年目
7年目
8年目
9年目
10年目
11年目
12年目
13年目
14年目
15年目
16年目
17年目
18年目
19年目
20年目以上
登録回数
*
▼選択してください
初めて
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目
7回目
8回目
9回目
10回以上
メールアドレス
*
●登録メールアドレスについて●
当学会より連絡をする際に個人情報が含まれる場合があるため、出来るだけ個人のPCアドレスを登録してください。
●迷惑メール拒否設定をされている方●
10日以上経っても返信メールがない場合は、ご自身の端末の[ドメイン指定受信]に[yahoo.co.jp]を追加して、再び会員登録メールを送ってください。
会費振込み日時
*
-
2022
2023
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
会費の振込の後にフォームを送信して下さい。
参加している支部1
*
▼選択してください
茨城
千葉
東京
新潟
北陸
岐阜
スポーツ
尾張
三河
三重北
三重南
作業療法
滋賀
京都
大阪
神戸
特になし
現在参加している支部がありましたらご選択ください
参加している支部2
*
▼選択してください
茨城
千葉
東京
新潟
北陸
岐阜
スポーツ
尾張
三河
三重北
三重南
作業療法
滋賀
京都
大阪
神戸
特になし
:
システム提供: ふぉーむまん