第74回新潟JPTECﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰ更新コース受講者申込みフォーム

日　時：令和8年11月7日（土)
会　場：新潟県新発田市本町1-2-8
　　　　新潟県立新発田病院 　
※施設への問い合わせはご遠慮ください
（県立新発田病院及び阿賀野市消防本部への問い合わせはご遠慮願います）
受講料：3,000円
申込み期限：令和8年9月30日（水）17：00まで

【必須】とついたものは入力必須項目です

≪注意事項≫
　１，各項目の注意事項に従って入力してください
　２，申込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に返信があります。必ず確認してください。
　　　返信がない場合は再度入力して送信してください。
　３，申込み締切後、コースに関する連絡メールを送りますので、随時メールの受信状況をご確認ください。

ご不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください。
　【問い合わせ先】
　　
第74回新潟JPTECﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰ更新コース
　　コース運営担当者
　　阿賀野市消防本部　関口　正
　　E-mail：mountain32style@gmail.com
　　TEL：080-1027-5750

氏名 【必須】
姓: 名:
例）下越　　　　　　　　　太郎
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 【必須】
姓: 名:
例）ｶｴﾂ　　　　　　　　　　ﾀﾛｳ
※半角ｶﾀｶﾅで入力してください。
氏名(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ) 【必須】
姓: 名:
例）KAETSU　　　　　　　　TARO
半角ローマ字(ヘボン式)
性別 【必須】
生年月日 【必須】
年月日
医療資格(職種) 【必須】
医療資格（その他）
医療資格で「その他」を選択された方は入力してください
所属（病院名・消防本部名等） 【必須】
例:○○病院・○○消防本部等
勤務先 【必須】
消防署・分署・診療所などの名称を記入してください
例）〇〇救命救急センター
例）〇〇消防署
勤務先都道府県 【必須】
例）新潟県
勤務先郵便番号(半角数字) 【必須】
-
例）950-0000
勤務先住所 【必須】
例）○○市○○町12—13
　※ﾊｲﾌﾝ、数字は半角で入力してください
勤務先電話番号 【必須】
例）025-123-4567
自宅郵便番号
例）950-0000
　（勤務先で連絡が取れれば任意）
自宅住所
例）新潟県○○市○○町11−22　ﾒｿﾞﾝ101号　（勤務先で連絡が取れれば省略）
自宅TEL
例）025-123-4567
　（職場で連絡が取れれば省略）
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※携帯電話のメールアドレス、官公庁等の職場のメールアドレス不可(LGWAN等)
※メールアドレスのない方は、代理の方のアドレスを入力してください
　（職場のインストラクター等）
※フォームマン送信後、確認メールが返信されます。
　返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。
　返信の有無を必ず確認願います。

プロバイダー認定コース名（受講コース） 【必須】
例）第〇回○○JPTECプロバイダーコース
プロバイダー認定コース受講日 【必須】
例）2015/01/01
※数字は半角で入力
プロバイダー認定番号 【必須】
例）新潟-0000123
プロバイダー有効期限 【必須】
プロバイダー有効期限の年月日
例）2015/01/01
※更新コースを受講していないとプロバイダー有効期限(3年)は延長されません。
　コロナ禍でコースが開催されませんでしたが、有効期限の記入をお願いします。
※数字は半角入力
携帯電話番号 【必須】
例:090-1234-5678
　※緊急時連絡できる、携帯電話等の番号を記入してください。
　※コース運営上、必要に応じて担当者から連絡する場合がありますので、申込み後は知らない番号からの着信についてもご対応をお願いいたします。
新潟県救急救命士会会員の資格について 【必須】
公費受講の確認 【必須】
※公費で受講される方は「公費」、私費で受講される方は「私費」にチェックをお願いいたします。」
請求書 【必須】
※公費や職場からの補助を利用して受講されるなど、請求書が必要な方は「必要」にチェックをお願いいたします。
領収証 【必須】
※公費や職場からの補助を利用して受講されるなど、領収証が必要な方は「必要」にチェックをお願いいたします。
通信欄
質問等がありましたら記入願います。