第71回新潟JPTECプロバイダー更新コース受講申込みフォーム

〇このフォームは、『第71回新潟JPTECプロバイダー更新コース』の受講申込みフォームです。

【開催日時】
　令和８年９月26日（土）9:30〜12:30（予定）

【会場】
　済生会新潟県央基幹病院
　（新潟県三条市上須頃5001番地１）
　※病院および燕・弥彦総合事務組合消防本部への直接の問い合わせはご遠慮ください。

【申込期限】
　令和８年７月３１日（金）午後５時まで
　※期限後の申込み受付はできません。返信もいたしかねますのでご了承ください。

【申込みにあたっての注意事項】
　・「*」の項目は必須入力です。
　・記入内容に誤りがないよう、送信前に必ずご確認ください。
　・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。
　・受講者の決定は先着順ではありません。地域性等を考慮して選定いたします。

【お問い合わせ】メールのみ
　コース運営担当者：岡本俊亮（燕・弥彦総合事務組合消防本部）
　メール：niigatastep@yahoo.co.jp
　電　話：080-1094-4635

氏名 *
例：新潟　太郎
　※姓と名の間に全角スペースを入力してください。
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
例：ﾆｲｶﾞﾀﾀﾛｳ
　※「半角ｶﾅ」入力とし、姓と名の間にスペースを入れないでください。
氏名（ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ） *
例：NIIGATA TARO
　※半角の大文字で、姓・名の順に入力し、姓と名の間に半角スペースを入れてください。
生年月日 *
例 昭和or平成7年7月7日
　※入力は和暦でお願いします。　
　※数字は半角でご記入ください。
性別 *
職種 *
職種(その他)
※「その他」を選択した方は、資格の名称を入力してください。
所属する都道府県 *
所属 *
　・勤務先は正式名称を記載してください
　　　例：済生会新潟県央基幹病院
　　　例：燕・弥彦総合事務組合消防本部
　・病院名・消防本部名などの組織名のみを記載してください。
　　※部署名や詳細な勤務先（科名・課名など）は記載不要です。
勤務先名称 *
例：燕・弥彦消防本部　燕消防署
勤務先[郵便番号] *
-
※半角数字
勤務先所在地 *
例：燕市秋葉町3-22-2
　※番地などは半角数字
勤務先電話番号 *
例：025-123-4567
　※半角数字
勤務先FAX番号 *
例：090-1234-5678
　※半角数字
自宅[郵便番号]
-
自宅住所
例：燕市秋葉町3-22-2
　※番地などは半角数字
自宅電話番号
例：025-123-4567
　※半角数字
携帯電話番号 *
例：090-1234-5678
　※半角数字
メールアドレス(PCのみ) *

(確認用)
　・携帯電話のメールアドレスは使用できません。
　・受講資料を添付して送信する場合がありますので、
　　添付ファイルを受信できるメールアドレスをご使用ください。
　・原則として、個人のメールアドレスをご登録ください。
　・メールアドレスをお持ちでない場合は、代理の方の
　　メールアドレスで対応をお願いします。
　・ふぉーむまん送信後、確認メールが自動返信されます。
　　返信が届かない場合は、入力内容に誤りがあった可能性があります。
　　必ず確認メールの有無をご確認ください。
メール代理者氏名
メールアドレス登録が代理者の場合にご記入下さい。
メール代理者所属
メールアドレス登録が代理者の場合にご記入下さい。
プロバイダー(更新)コース名 *
※最新の受講コース名を記入してください。
例：第○○回新潟外傷セミナー
例：第○○回新潟JPTECプロバイダー更新コース
プロバイダー(更新)コース受講年月日 *
※最新のコース受講年月日を記入してください。
例：平成○○年○○月○○日
プロバイダー番号 *
例：新潟-1234567
新潟県救急救命士会会員の確認について *
公費受講の確認 *
　※消防など公費で受講される方は「公費」、私費で受講される方は「私費」にチェックをお願いいたします。
請求書 *
　※公費や補助等で受講される際に、請求書が必要な方は「必要」にチェックをお願いいたします。
領収書 *
　※公費や職場からの補助を利用して受講されるなど、領収証が必要な方は「必要」にチェックをお願いいたします。
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