第67回新潟JPTECプロバイダー更新コース受講者申込みフォーム

〇このフォームは、第67回新潟JPTECプロバイダー更新コース受講申込みフォームです。

〇プロバイダー更新コース日時：令和7年9月27日（土）9:30〜12:30（予定）

〇場所：新潟医療人育成センター
　　　新潟県新潟市中央区旭町通1番町757番地
※コースについて、新潟医療人育成センター、阿賀町消防本部への問い合わせはご遠慮ください。

〇申込期限　令和7年8月21日（木）午後5時まで

・各項目は間違いのないように入力してください！

・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。

・「＊」印の項目は入力必須項目です。

・受講者の決定は先着順ではありません。地域性等を考慮して決定させていただきます。

　不明な点等がございましたら、下記までお問合せください。
　問い合わせはメールでお願いいたします。

【更新コース問い合わせ】
　コース運営担当者：長谷川　猛（阿賀町消防本部）
　メール：michi.tono.sougu.62@gmail.com
　電話：090-5750-7173

氏名 *
例：新潟　太郎
　※氏名の間に全角スペース。
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
例：ﾆｲｶﾞﾀﾀﾛｳ
　※半角、氏名の間にスペースなし。
氏名（ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ） *
例：NIIGATA TARO
　※半角で全て大文字、姓・名の順に入力、氏名の間に半角スペース。
生年月日 *
例 昭和or平成07年07月07日
　※数字は半角
性別 *
職種 *
職種(その他)
※「その他」を選択した方は、資格の名称を入力してください。
所属する都道府県 *
所属 *
例：新潟市民病院
例：新潟市消防局
　※病院名、消防本部名など正式名称を記載してください（詳細な勤務先ではありません）。
勤務先名称 *
例：新潟市西消防署
勤務先[郵便番号] *
-
※半角数字
勤務先所在地 *
例：新潟市西区槇尾80-1
　※番地などは半角数字
勤務先電話番号 *
例：025-123-4567
　※半角数字
自宅[郵便番号]
-
自宅住所
例：新潟市西区槇尾80-1
　※番地などは半角数字
自宅電話番号
例：025-123-4567
　※半角数字
携帯電話番号 *
例：090-1234-5678
　※半角数字
メールアドレス(PCのみ) *

(確認用)
　※携帯アドレスは不可です。
　※受講資料を添付する場合がありますので対応可能なアドレスとして下さい。
　※原則として個人メールアドレスをお願いします。
　※メールアドレスのない場合は代理の方等で対応をお願いします。
　※ふぉーむまん送信後、確認メールが返信されます。
　　返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。
　　返信の有無を必ず確認願います。
メール代理者氏名
メールアドレス登録が代理者の場合にご記入下さい。
メール代理者所属
メールアドレス登録が代理者の場合にご記入下さい。
プロバイダー(更新)コース名 *
※最新の受講コース名を記入してください。
例：第○○回新潟外傷セミナー
例：第○○回新潟JPTECプロバイダー更新コース
プロバイダー(更新)コース受講年月日 *
※最新のコース受講年月日を記入してください。
例：平成○○年○○月○○日
プロバイダー番号 *
例：新潟-1234567
新潟県救急救命士会会員の確認について *
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