第20回八事外傷セミナープロバイダーコース 受講申し込みフォーム

【必須】とついたものは必須項目です

☆こちらは第20回八事外傷セミナープロバイダーコース(2019年10月19日(土)9:00〜17:30開催)受講応募フォームです。
☆当日は駐車場が確保できませんので、公共交通機関でのご来場をお願いします。会場は名古屋地下鉄名城線「八事日赤」下車すぐです。
☆受講料は、8000円程度(昼食代含む)を予定しております。
★事前にE−learningでの視聴が必須となります。視聴されていない方は受講できません。

お名前 【必須】
姓: 名:
記入例:八事 太郎
フリガナ 【必須】
姓: 名:
記入例:ヤゴト タロウ
半角カタカナでお願いします。
ローマ字表記 【必須】
姓: 名:
記入例:Yagoto Tarou 
性別 【必須】
生年月日 【必須】
受講資格1 【必須】
消防吏員、救助隊員で救急資格のある場合「救急科」を選択。
救急資格のない場合「消防吏員」を選択してください。
その他の方は、次項にも入力してください。
受講資格2
資格1で「その他」を選択した方は、上記のいずれかに該当するかを選択してください。
所属の都道府県名 【必須】
勤務先名称1 【必須】
○○病院、△△消防本部、◎◎大学など
勤務先名称2(職場) 【必須】
例)救急救命センター、◎◎消防署、ICU、△△病棟、医学部最終学年など
職場郵便番号[郵便番号] 【必須】
-
職場住所 【必須】
職場TEL 【必須】
例:052-123-4567
ハイフンを入れてください。
職場FAX
自宅[郵便番号]
-
自宅住所
連絡先 【必須】
必ず連絡の取れる電話番号をご記入下さい。
例:090-1234−5678
ハイフンを入れてください。
E-mail 【必須】

(確認用)
今後、コース資料やお知らせなどはメールで連絡しますので、個人アドレスを入力してください。
職場の共有アドレスや携帯電話のアドレスはお控えください。
携帯電話番号 【必須】
緊急時のため、入力をお願いします。
例:090-1234-5678
ハイフンを入れてください
携帯電話E-mail 【必須】
緊急時用です。
懇親会 【必須】
コース終了後に懇親会を予定しています☆
職場や資格の垣根を越えて、楽しい時間を過ごしましょう!!
連絡欄
意気込みや、事務局に伝えたておきたいこと、
質問等あればご記入下さい。
入力されたアドレスに自動返信メールが届きます。
折り返し、返信メールが届かない場合は、ご記入いただいたメールアドレスが間違っている可能性がありますので、再入力をお願いします。
受講の可否について8月下旬ころメール配信もしくは電話連絡いたします。

※受講前にE−learningの視聴が必須です。受講の決まった方にメールにて配信します。視聴していないと当日の講習が受けれませんのでご注意ください。