第85回新潟外傷セミナー申込フォーム（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）

〇このフォームは、第85回新潟外傷セミナー申込フォーム（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）です。

〇プロバイダーコース日時：令和7年7月13日（日）8:30～17:30（予定）

〇場所：新潟県立中央病院
　　　　新潟県上越市新南町２０５
※コースについて、新潟県立中央病院、糸魚川市消防本部への問い合わせはご遠慮ください。

〇申込期限　令和7年5月30日（金）午後5時まで

・各項目は間違いのないように入力してください！

・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。

・「＊」印の項目は入力必須項目です。

・指導者、スタッフの決定は先着順ではありません。地域性やコースの運営状況を考慮して決定させていただきます。

・運営状況によっては、交通費を全額お支払いできない場合がございます。ご理解・ご協力をお願いいたします。なお、自家用車で有料道路を利用する場合、ETC料金とさせていただきます。

　不明な点等がございましたら、下記までお問合せください。
　問い合わせはメールでお願いいたします。

【プロバイダーコース問い合わせ】
　コース運営担当者：藤巻　輝（糸魚川市消防本部）
　メール：maki2007teru1981@gmail.com
　電話：080-5558-5661

氏名 *
例：新潟　太郎
　※氏名の間に全角スペース。
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
例：ﾆｲｶﾞﾀﾀﾛｳ
　※半角文字、氏名の間にスペースなし。
所属 *
例：糸魚川総合病院
例：糸魚川市消防本部
　※病院名、本部名など代表名称を記載。（詳細な勤務先ではありません）
所属する都道府県 *
コース参加種別 *
医療職種（参加職種） *
ＪＰＴＥＣ資格 *
　※「プロバイダー」の方はタスク参加またはテスト参加となります。
　　「なし」の方はタスク参加となります。
ＪＰＴＥＣインストラクター認定番号
ＪＰＴＥＣ指導経験 *
指導経験ブース名 *
例：なし
例：車外救出、緊急処置
例：全て経験あり
　※指導経験のあるブースをすべて記入してください。
　※プレの方、タスク参加の方も記入してください。
担当するブースの希望
　※インストラクターのみ、選択可能とします。
　※必ず希望どおりになるとは限りません。
　※未選択の方は希望なしとさせていただきます。
メールアドレス（ＰＣのみ） *
　※フォームマン送信後、確認メールが返信されます。
　　返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。
　　返信の有無を必ず確認願います。
メールアドレス（確認用） *
　※確認のため、上記メールアドレスと同じものを入力してください。
緊急連絡先 *
例：090-1234-5678
　※緊急時に連絡が取れる電話番号を入力してください。（携帯電話が望ましい）
前日打ち合わせ *
前日宿泊希望 *
　※プレインストラクター、タスクは自費となります。
宿泊部屋種別（禁煙・喫煙）
　※前日宿泊を希望する方のみ選択してください。
　※ご希望に添えない可能性もあります。
交通手段 *
※交通費は距離とガソリン（リットル）を県平均で算出します。高速料金は原則、ETCの休日料金を支払います。
※コース当日受付時、交通費申請書の提出が必要です。
※プレインストラクター、タスクは自費となります。
※公用車は支給対象外です。
相乗りの有無 *
相乗り者の氏名
弁当（コース昼食） *
９００円程度、自費となります。
前日懇親会 *
招聘状の希望 *
招聘状の宛先
例：○○病院
例：○○市消防本部
　※希望しない方は入力不要です。
招聘状宛名
例：病院長　○○○○様
例：消防長　○○○○様
　※希望しない方は入力不要です。
招聘状送付メールアドレス
※希望しない方は入力不要です。
招聘状メールアドレス（確認用）
※確認のため、上記メールアドレスと同じものを入力してください。
○以下の項目は【プレインストラクター】の方のみ記入願います。
※下記項目「プレインストラクターとして指導したコース」の項目まで未記入なく記載をお願いします。
プレインストラクター評価希望
プロバイダー認定コース名（受講コース名称）
例：第○○回新潟外傷セミナー
　※コース修了証を確認し、記載してください。
プロバイダー認定日
例：平成○年○月○日
　※認定カードを確認し、記載してください。
プロバイダー認定番号
例：新潟-000001
　※都道府県名も必ず記載してください。
インストラクターコース受講年月日
例：平成○年○月○日
　※コース修了証を確認し、記載してください。
インストラクターコース受講都道府県
インストラクターコース名（受講コース名称）
例：第○回新潟ＪＰＴＥＣインストラクターコース
　※コース修了証を確認し、記載してください。
プレインストラクターとして指導したコース
　※過去に指導経験がある場合、指導コースの開催年月日及びコース名称をもれなく記入してください。
○以下の項目は【テスト参加者】【確認試験者】の方のみ記入願います。
JPTECプロバイダー認定コース名（受講コース名称）
例：第○○回新潟外傷セミナー
　※コース修了証を確認し、記載してください。
JPTECプロバイダコース受講年月日
例：平成○年○月○日
　※コース修了証を確認し、記載してください。
JPTECプロバイダー認定番号
例：新潟-000001
　※都道府県名も必ず記載してください。
テスト参加の要件（救急救命士・救急隊員）
　※救急救命士及び救急隊員（救急科、救急標準課程又は救急Ⅱ課程を修了した者に限る）の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（医師）
　※医師の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（看護師・准看護師）
　※看護師・准看護師の方は、該当する要件を選択してください。
コメント
質問・ご不明な点などありましたら、記入してください。