ITLS東京インストラクター補講コース受講生募集フォーム

以下のいずれかのコースにてIPを取得されている方が受講可能なコースとなっております。
令和７年１２月２０日（土）に開催する、ITLSインストラクター受講生募集ふぉーむです。所定の日程までの受講料の振り込みが必須となります。

なお、希望者が多数の場合は地域性を考慮して受講生を決定します。また、受講生多数の場合は、キャンセル待ちをしていただく可能性があります。

氏名
姓: 名:
氏名を漢字で記入してください。（例）岡田　知己
ローマ字
姓: 名:
氏名をローマ字で記入してください。（例）OKADA　TOMOMI
緊急連絡先
- -
当日繋がる携帯電話番号を記入してください。
メールアドレス
医療資格
医療資格を選択してください。資格がない場合はその他を選択してください。
所属名
例　東京消防本部警防課　首都医科大学病院救命救急センター
IP取得済みのITLSコース
IPを取得したITLSコースをすべてチェックしてください。
IP　取得年月日
年月日
前の項目において回答したうち、IP取得した年月日（複数ある方は最新のもの）を記載してください。
IP取得コース名
JPTECInstructorの有無
現時点で、JPTECインストラクター又は世話人の有効期限内ですか？
外傷コース受講経験
外傷標準化コースの受講経験をすべて記載してください。
受講に対する意気込みを記載してください。