第●●回福島外傷セミナー（JPTEC●コース）指導者申込フォーム

【開催日時】令和2年3月14日(土)8:00〜17:00

【開催場所】福島県立医科大学
　
【責任医師】福島県立医科大学附属病院　伊関　憲

【運営担当】福島市消防本部　三ノ輪　敬
　　　　 　　
【受講予定者】32名

【申込締切】令和2年2月12日(水)24時まで

★応募多数の場合は運営側で選考させて頂き、募集期限前に締め切る場合があります。
★受講者決定後にメーリング登録を行い通知致します。
★入力完了後、自動で確認メールが届きます。
　届かない場合はメールアドレスの誤入力が考えられます。その際には再度入力をお願いします。

問い合せ先：三ノ輪　敬（福島市消防本部）mizzoku@icloud.com

申込種別 【必須】
JPTECログインシステム入力
※JPTECwebからの申し込みも忘れずにお願いします。
http://www.jptec.jp/instlogon.html
氏名（漢字） 【必須】
例：三ノ輪 敬（姓と名の間に半角ｽﾍﾟｰｽ）
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 【必須】
例：ﾐﾉﾜ ﾀｶｼ（半角ｶﾅで記入、姓と名の間に半角ｽﾍﾟｰｽ）
氏名（ローマ字） 【必須】
※ヘボン式書式で入力してください。
例：MINOWA TAKASHI（半角大文字・姓と名の間に半角ｽﾍﾟｰｽ）
【参照】http://www.seikatubunka.metro.tokyo.jp/hebon/
性別 【必須】
職種 【必須】
所属 【必須】
例：福島病院
例：福島市消防本部
勤務先 【必須】
○○救命救急センター
○○消防署○○分署・○出張所
勤務先住所 【必須】
数字は半角で
例：福島市○○一丁目99-99
携帯電話番号 【必須】
※緊急時の連絡先とします
例：090-XXXX-XXXX（半角英数入力）
スタッフ種別
資格有効期限
例：平成30年2月22日
インストラクター有効期限
インストラクターコース指導経験回数 【必須】
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※ＰＣで受信できるアドレス（gmail、yahoomail等）、携帯キャリアメールは不可
個人用のアドレスでメーリングリストに登録可能なものをご入力下さい（半角英数入力）
前日打ち合わせ 【必須】
前日懇親会 【必須】
前泊 【必須】
前泊希望されるインストラクターの方の宿泊費は運営側で負担いたします。
※インストラクター以外の方は自費となります。
前泊希望者のみ
※部屋の状況により、ご希望に添えない場合がありますのでご了承下さい。
相乗り有無 【必須】
※相乗り有の方は下段にお車を出す方を入力願います。お車を出される場合は無にチェック願います。
車を出される方のお名前
当日到着時刻
通信欄
連絡事項等ありましたら入力して下さい。
以下の項目は、プレインストラクターのみ記入して下さい。
プロバイダー認定番号
例：福島-0000111
インストラクターコース受講年月日
例：平成30年1月1日
最終指導年月日

※初参加者はインストラクターコース受講日
指導経験ブース
以下の項目は、テスト参加を希望する方のみ記入して下さい。
プロバイダー有効期限
例：平成30年1月1日
テスト参加の要件
※下記のいずれかを選択して下さい。
救急救命士及び救急隊員
医師
看護師
ご入力ありがとうございました。指導者・スタッフの申込が多数の場合は、職種・地域性などを考慮し選考させていただきます。
参加決定者には、後日ＭＬへのご招待をいたします。どうぞよろしくお願いします。