2025第19回さぬきメディカルラリー挑戦者申込みフォーム

2025年10月25日(土)、26日(日)開催
「第19回さぬきメディカルラリー」挑戦者チームの応募申し込みは応募多数のため6月30日に終了しました。

【目標】

 さぬきメディカルラリーは競うのではなく、救急・災害医療に興味のある仲間たちの
色々な「繋ぐ」を大切に、参加者全員が「1泊2日」で同じ屋根の下(※宿泊施設HP参照)
今回は合宿スタイルで交流を深める、そのような参加形態を原則とし実施しております。
 
 ※当日の競技見学は原則として認めておりません。

【開催場所】

☆瀬戸内リゾート ベッセルおおち 香川県東かがわ市馬篠1200 пF0879-26-1126  

【宿泊条件】

☆本館客室、コテージ、グランピングと多彩な施設があり「合宿スタイル」での宿泊となります。
 よろしければ施設ホームページをご確認ください。
 チームメンバー、性別、地域性等を考慮し運営側で部屋割りは決めさせていただきます。
 ご了承ください。


【参加条件】

☆1チーム競技者は4名【医師・看護師・救命士で3名必須!】
 もう1名は医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員・消防職員のうちだれでもOKとします。

☆同行者は1チームに「3名まで」とし、競技への参加はできません。
(決定している場合、同行者様も必ず5人目、6人目、7人目として、フォームから応募お願いします)

☆各想定で使用する資器材は各チームでご用意してください。
 除細動器、バックボード、高額消耗品(骨髄輸液針、胸腔ドレーンなど)、
 シナリオにどうしても必要な資器材については主催側で準備いたします。
 感染対策、安全対策としてのPPEは必要に応じて各チームで準備してください。


 ※申し込みフォーム内【必須】とついたものは記入必須の項目ですので記入をお願いします。

【ラリー参加費】

☆競技者1名 24,000円 
☆同行者1名 20,000円
《1泊2食付(宴会120分飲み放題、朝食)宿泊費・ラリー参加費・傷害保険料・参加賞・温泉入浴代含む》

 ※2日目に着用するTシャツを準備いたします。
 ※参加費は全員分を一括振込みとなります。振込み手数料は振込者様のご負担となります。
 ※領収証の必要な方は、参加決定後の相談となります。
 ※また開催日間際でのキャンセルは、全額返金できない場合がある事をご了承ください。
 ※昨今の情勢から各費用高騰のため参加費用の変更をさせていただいております。

応募者多数の場合は厳選に先行させていただきまして締め切り後、「採用」・「不採用」の
通知を、チーム代表者様に送らせていただきますのでしばらくお待ちください。

***挑戦者申込みに関する問い合わせ*** 

さぬきメディカルラリー実行委員会 広報・挑戦者担当  

伊澤 義雄(いざわ よしお)

090-8974-7240
sakurasakukoro527@yahoo.co.jp

チーム名 【必須】
@代表者氏名 【必須】
*代表者かつ1人目の挑戦者氏名
@フリガナ 【必須】
*全角カタカナで記入して下さい。
@性別 【必須】
@所属 【必須】
*所属がない場合は「なし」と記入して下さい。
@職種 【必須】
*医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員等
@都道府県 【必須】
@自宅住所[郵便番号] 【必須】
-
@自宅住所 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
@生年月日 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
@携帯電話 【必須】
- -
*半角で記入して下さい。
@e-mail 【必須】

(確認用)
*ラリー挑戦者用メーリングリストに登録させていただき、周知・連絡はメーリングリストで行います。必ず個人のアドレスを記入ください。
A氏名 【必須】
*2人目の挑戦者氏名
Aフリガナ 【必須】
*全角カタカナで記入して下さい。
A性別 【必須】
A所属 【必須】
*所属がない場合は「なし」と記入して下さい。
A職種 【必須】
*医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員等
A都道府県 【必須】
A自宅住所[郵便番号] 【必須】
-
A自宅住所 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
A生年月日 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
A携帯電話 【必須】
- -
*半角で記入して下さい。
Ae-mail 【必須】

(確認用)
*ラリー挑戦者用メーリングリストに登録させていただき、周知・連絡はメーリングリストで行います。必ず個人のアドレスを記入ください。
B氏名 【必須】
*3人目の挑戦者氏名
Bフリガナ 【必須】
*全角カタカナで記入して下さい。
B性別 【必須】
B所属 【必須】
*所属がない場合は「なし」と記入して下さい。
B職種 【必須】
*医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員等
B都道府県 【必須】
B自宅住所[郵便番号] 【必須】
-
B自宅住所 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
B生年月日 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
B携帯電話 【必須】
- -
*半角で記入して下さい。
Be-mail 【必須】

(確認用)
*ラリー挑戦者用メーリングリストに登録させていただき、周知・連絡はメーリングリストで行います。必ず個人のアドレスを記入ください。
C氏名 【必須】
*4人目の挑戦者氏名
Cフリガナ 【必須】
*全角カタカナで記入して下さい。
C性別 【必須】
C所属 【必須】
*所属がない場合は「なし」と記入して下さい。
C職種 【必須】
*医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員等
C都道府県 【必須】
C自宅住所[郵便番号] 【必須】
-
C自宅住所 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
C生年月日 【必須】
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
C携帯電話 【必須】
- -
*半角で記入して下さい。
Ce-mail 【必須】

(確認用)
*ラリー挑戦者用メーリングリストに登録させていただき、周知・連絡はメーリングリストで行います。必ず個人のアドレスを記入ください。
チーム同行者(記録・撮影他) 【必須】
*ここからは、同行者分の記載欄です。
D同行者 氏名
*1人目の同行者氏名
Dフリガナ
*全角カタカナで記入して下さい。
D性別
D所属
*所属のない場合は「なし」と記入して下さい。
D職種
*医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員等
D都道府県
D自宅住所[郵便番号]
-
D自宅住所
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
D生年月日
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
D携帯番号
- -
*半角で記入して下さい。
De-mail

(確認用)
*ラリー挑戦者用メーリングリストに登録させていただき、周知・連絡はメーリングリストで行います。必ず個人のアドレスを記入ください。
E同行者 氏名
*2人目の同行者氏名
Eフリガナ
*全角カタカナで記入して下さい。
E性別
E所属
*所属のない場合は「なし」と記入して下さい。
E職種
*医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員等
E都道府県
E自宅住所〔郵便番号〕
-
E自宅住所
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
E生年月日
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
E携帯番号
- -
*半角で記入して下さい。
Ee-mail

(確認用)
*ラリー挑戦者用メーリングリストに登録させていただき、周知・連絡はメーリングリストで行います。必ず個人のアドレスを記入ください。
F同行者 氏名
*3人目の同行者名。
Fフリガナ
*全角カタカナで記入して下さい。
F性別
F所属
*所属のない場合は「なし」と記入して下さい。
F職種
*医師・看護師・救命士・救急隊員・救助隊員等
F都道府県
F自宅住所[郵便番号]
-
F自宅住所
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
F生年月日日
*傷害保険契約時に必要です記入して下さい。
F携帯番号
- -
*半角でご記入ください
Fe-mail

(確認用)
*ラリー挑戦者用メーリングリストに登録させていただき、周知・連絡はメーリングリストで行います。必ず個人のアドレスを記入ください。
意気込み!
ご意見・ご質問・ご希望など
*今回は合宿スタイル!宿泊に関することなど質問などありましたら何なりとお書きください。