第53回山形JPTECプロバイダーコース受講申し込み

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■開催日時:平成30年7月22日(日)8:30〜17:00(予定)
■開催場所:三友堂看護専門学校(山形県米沢市中央7丁目5番3−1号)
■コース世話人:久下淳史(山形市立病院済生館)
 コース世話人:上村文彦(置賜広域行政組合米沢消防署東部分署)
■コース担当医師:工藤陽平(三友堂病院)
■コース運営担当:孫田孝則(西置賜行政組合消防本部)
■コース運営副担当:渡邊穣(置賜広域行政事務組合高畠消防署)

■コース受講料:12,000円(昼食代、JPTECプロバイダー認定料込み)
■受講者の方は、受講登録申請の後に事前学習用e-learningを受講することになります。(必須)
 受講修了確認のため、連絡をさせていただくことがあります。
■ご不明な点がありましたら、下記担当者までお問い合わせください。
 問い合わせ先:渡邊穣(пF090−4556−0854 Mail:y-nabe@ms3.omn.ne.jp)

氏名 漢字 *
例)置賜 太郎
※全角漢字で入力してください。
※氏名の間にスペースを入れてください。
氏名 フリガナ *
例)オキタマタロウ
※半角カタカナでスペースは入れないでください。
名前(姓)ローマ字 *
例)OKITAMA
※半角大文字で入力してください。
※ヘボン式ローマ字で入力して下さい。
名前(名)ローマ字 *
例)TARO
※半角大文字で入力してください。
※ヘボン式ローマ字で入力してください。
生年月日 *
例)2013/12/31
※半角英数で入力してください。
性別 *
職種 *
所属都道府県 *
※所属のある都道府県名を選択して下さい。
(注)決定前のスクロール操作に注意して下さい。
所属 *
例)置賜広域行政事務組合消防本部
※病院名・消防本部名等を正式名称で入力してください。
勤務先 *
例)高畠消防署
勤務先〒 *
-
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
自宅〒[郵便番号] *
-
自宅住所 *
連絡先電話番号 *
例)090-9636-4139
※半角英数で入力してください。
※携帯電話、職場、自宅等連絡が取れる番号を入力してください。
E-mailアドレス *

(確認用)
※携帯電話のメールアドレスは受け付け出来ません。
※入力いただいたアドレスで受講者用メーリングリストに登録します。
※お間違いのないよう入力してください。
受講資格 *
※該当するものを選択してください。
その他
※何でも結構ですのでご記入ください。