第21回北海道ITLS Advanced Course受講応募フォーム

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☆開催日時:1日目/令和8年2月28日(土)8:30〜18:00(予定)
      2日目/令和8年3月1日(日)8:00〜18:00(予定)

☆場  所:カレス記念病院クリニカルシミュレーションセンター
  〒060-0906 北海道札幌市東区北6条東3丁目1-1

☆受講要件
1)医師・看護師・准看護師・救急救命士
2)上記以外の医療職種でベーシック資格を有するもの
※ベーシック資格とは「JPTEC プロバイダー」 「ITLS(BTLS)ベーシックプロバイダー」等を指す。
 上記の優先順位および地域性を考慮したうえで受講生を決定させていただきます。
 なお、応募される方が多数の場合はご希望に添えないことがありますのでご承知おき願います。

☆テキスト:「救急救命スタッフのためのITLS第4版」(メディカ出版10,000円+税)を使用しますので各自で購入をお願いします。

☆コース受講料:30,000円(昼食代別途。コース当日に受付で徴収いたします)

☆入力されたデータはそのままアメリカの本部に登録されますので、正確に入力をお願いします。

☆申込みの際に入力したアドレスをメーリングリストに登録しますので、登録をもって受講決定となります。

☆ホテルの斡旋はしませんので、各自でご予約下さい。

☆昼食は、1,000円程度で斡旋します。

ご不明な点があれば何でも下記まで問合せ下さい。
<問合せ先>
高嶋弘継 hirotsug@galaxy.ocn.ne.jp

氏名(漢字入力)
姓(漢字) *
例)高嶋
名(漢字) *
例)弘継

氏名(ローマ字入力)
敬称 *
First name(ローマ字名) *
例)HIROTSUGU
※半角大文字で入力
注)名と姓を逆に入力しないで下さい。
Last name(ローマ字姓) *
例)TAKASHIMA
※半角大文字で入力
注)名と姓を逆に入力しないで下さい。
Birthday *
※西暦記入
1960年2月3日→1960/02/03
職種 *
※上から医師、救急救命士、救急隊員、看護師、その他
所属(漢字記入) *
例)遠軽地区広域組合消防本部
Student Number *
※お持ちのITLSプロバイダーカードの右上に記載されている番号(Access/Pediatricプロバイダーコース、インストラクターコースで使用)
注)持っていない場合は「なし」と記入して下さい。

住所(漢字入力)
郵便番号 *
-
※自宅の郵便番号
都道府県 *
市町村 *
例)宇治市、紋別郡遠軽町 ※郡も記入して下さい。
町・番地 *
例)小倉町春日森86 ※全角入力
建物・号棟など
例)○△アパート101号室 ※全角入力

住所(ローマ字入力)
都道府県(ローマ字) *
例)Kyoto
市町村(ローマ字) *
例)Uji、Engaru,Monbetsu
町・番地(ローマ字) *
建物・号棟など(ローマ字)
電話番号 *
※必ず本人と連絡が取れる電話番号
例)011-222-3333 090-9999-8888
FAX番号
例)011-222-3333
E-mailアドレス *
※記入頂いたアドレスで受講生ML・インストラクターMLに登録します。
※PCアドレスを入力下さい。携帯アドレスは受け付けません。
受講要件 *
インスト資格等 *











※お持ちの資格をすべてチェックして下さい。
 ITLS=BTLS
キャンセル待ち *
コメント
昼食 *
両日、1,000円程度で斡旋いたします。



懇親会 *


2月28日19時から予定