千船病院　ICLSコース　受講・見学申し込みフォーム

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

10:00開始で18:10頃に終了予定です。遅くとも5分前には受付を済ませてください。
院外の方は大阪府統一価格で10,000円です。
院内の方は病院補助がありますので受講料6,000円です。（昼食代を含みます）
見学料は2,000円です。（昼食代を含みます）

からだを動かして，トレーニングする内容となりますので，動きやすい服装（私服）でお越しください。
サージカルマスクは必須です。アイガードも配布しますので，アイガードを装着して参加していただきます。

千船病院 9階の研修室で行ないます。
阪神電車　福駅　駅前です。

尚、コース後に懇親会もあります。
皆様の参加をお待ちしています。（当日も参加可能です）

受講　or　見学 【必須】


参加予定日 【必須】

名字 【必須】
名前 【必須】
名字（フリガナ） 【必須】
全角　カタカナで記入してください
名前（フリガナ） 【必須】
全角　カタカナで記入してください
性別 【必須】
生年月日
年月日
職種 【必須】
職種（その他）の職種
経験年数 【必須】
所属施設名 【必須】
例）　千船病院　救急センター
所属部署名 【必須】
例）救急センター
所属施設住所[郵便番号]
-
所属施設住所
千船病院の方は「千船病院」の記載だけでOKです。
その他の施設の方は記載してください。
所属施設電話番号
ICLSの会員番号 【必須】
ICLS webで登録した番号（館員番号とインスト番号は同じ）を教えて下さい。
未登録の方は　仮番号として0000をこの欄に入力して下さい。
実際に登録した後に林（chiune.icls@gmail.com)まで教えて下さい。
医籍登録番号
医師のみ記載してください。
連絡先メールアドレス 【必須】
受講生登録のための招待メールを送ります。
ALS大阪や救急医学会への登録時にも使用します。
必ず受診できるアドレスにして下さい。

(確認用)
緊急時連絡先（携帯番号） 【必須】
懇親会 【必須】

ぜひ参加してください。