第４４回秋田県外傷セミナー[JPTECプロバイダーコース]、第１８回秋田県外傷セミナー［ＪＰＴＥＣプロバイダー資格更新コース］受講申し込みフォーム

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○名　称：第44回秋田県外傷セミナー（ＪＰＴＥＣプロバイダーコース）
　　　　　 第18回秋田県外傷セミナー（ＪＰＴＥＣプロバイダー資格更新コース）
○日　時：平成31年5月12日(日)　プロバイダー　コース(16名)　9：00～17：00予定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資格更新コース（8名）　9:00～11:30予定
○場　所：秋田県北秋田下杉字上清水沢16-29　JA秋田厚生連北秋田市民病院
○募集期間：平成31年3月31日(日)12時まで

○受講は地域性等を考慮し決定させていただきます。

★スマートフォン入力不可

○ふぉーむまん送信後、確認メールが送信されます。
返信が届かない場合は、メールアドレスの入力間違いの可能性がありますので再度申し込みを行ってください。
連絡先
能代山本広域市町村圏組合消防本部
救急救命士　田村　一樹
℡　 090-1938-7926
Mail kazuki119tamura@yahoo.co.jp

受講するコース 【必須】
受講するコースを選択してください。
氏名（漢字） 【必須】
全角で入力してください（例:能代 太郎）
姓名の間に半角スペース
氏名（フリガナ） 【必須】
全角カタカナで入力してください（例:ノシロ タロウ）
姓名の間に半角スペース
入力後Ｆ７キーで全角カタカナできます。
氏名（ローマ字） 【必須】
半角大文字で入力してください。
姓・名の順に入力。
姓と名の間に半角スペース（例:NOSHIRO TAROU）
性別 【必須】
生年月日 【必須】
年月日
医療資格等 【必須】
その他医療資格
上記「医療資格等」で「その他」を選択した方は具体的な資格をご記入ください。
勤務先[都道府県] 【必須】
秋田県
所属 【必須】
病院名、消防本部名等（例:能代山本広域市町村圏組合消防本部）
正式名称で記入下さい。
勤務先 【必須】
（例:能代消防署・○○分署・手術室）
正式名称で記入下さい。
勤務先[郵便番号] 【必須】
-
勤務先[住所] 【必須】
都道府県から記入下さい
番地等は半角数字（秋田県山本郡八峰町峰浜目名潟字下谷地152-3）
勤務先[電話番号] 【必須】
半角数字（例:0123-45-6789）
勤務先[fax番号]
半角数字　ﾊｲﾌﾝも半角でお願いします。
自宅[郵便番号]
-
勤務先が連絡可能であれば任意データ
自宅[住所]
勤務先が連絡可能であれば任意データ
都道府県から記入してください。
緊急時連絡先 【必須】
半角数字（例:080-1234-5678）
緊急時等、ご本人と連絡が取れる番号を入力ください（携帯番号が望ましい）
メールアドレス（ＰＣ等） 【必須】
※Ｇメールアドレス可
半角英数字（例:jkypd170@yahoo.co.jp）
※携帯電話のアドレス不可
※原則、個人のメールアドレス
ご記入のメールアドレス宛てにご連絡や資料の配布等を行います。
メールアドレス（確認用） 【必須】
※上記のメールアドレスと同じものを入力下さい。
昼食希望 【必須】
昼食代は当日別途徴収します。お釣りのないようご協力をお願いします。
弁当とお茶代で６００円程度の予定です。
※更新コースの方は注文しないをクリックして下さい
食物アレルギー有無
弁当を注文する方は食物アレルギーの有無を入力してください。食物アレルギーがある方はその食品名を入力して下さい。
懇親会 【必須】
※コース前日（11日）18:00頃から開催予定です。
※会場は後日お知らせします。（北秋田市）
※会費（5,000円程を予定）は自己負担となり、当日徴収します。
宿泊（前泊） 【必須】
※こちらで指定した宿泊施設となります。（北秋田市）
※宿泊費は自己負担となります。
※宿泊施設は後日お知らせします。
フリースペース
※ご不明な点がありましたら、ご記入ください。
※受講決定者には専用メーリングリスト参加の招待状を申込時のメールアドレスへ送信します。見逃しのないよう確認をお願いします。
★以下の項目は資格更新コース受講の方のみ入力してください。
プロバイダー認定コース
プロバイダー取得時のコース名を入力してください。※認定証等をご確認ください。
（例　第31回秋田県外傷セミナー）
プロバイダー認定日
年月日
プロバイダー認定年月日を入力してください。※認定証等をご確認ください。
プロバイダー認定番号
プロバイダー認定番号を入力してください。ハイフン・数字は半角で入力してください。※認定証等をご確認ください。
（秋田ｰ0000123）