第13回ICLS深川指導者応募フォーム（インスト用）

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開催日

日時：令和4年12月3日（土）
場所：深川市立病院
　　　（〒074-0006　北海道深川市６条６-１）


募集締切は令和4年11月2日まで
ご不明な点はt_tani.fukahp@ark.ocn.ne.jp　
谷まで。

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勤務先 *
例）○○病院
医療資格 *
医療資格（その他）
医療資格その他の方は入力してください。
ICLS北海道　ID番号 *
救急医学会インスト番号
日本救急医学学会のインスト番号を入力してください。
性別 *
携帯電話番号 *
例）090-1234-5678　
ハイフンを必ず入力してください。
希望のブース *
希望全てにチェックを入れてください。
ご希望に添えないこともありますがご了承ください。
インスト経験 *
インストから今までの経験回数を選んでください。
宿泊希望 *
招聘状の有無 *
その他
招聘状が必要な方は送り先宛名をご記入ください。
その他何かありましたらご記入ください。