下垂体患者の会 ご入会申込み

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家族会員として入会される場合は、患者ご本人の生年月日をご記入ください。
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なお、家族会員として入会される場合は患者ご本人の性別をご記入ください。
罹患病名 *









※1 詳細疾病名
詳細疾病名のご記入をお願いします







※2 罹患病名が「その他」の方
具体的な病名をご記入ください。
診断された年 *
西暦で
手術の有無(下垂体・副腎) *
※ 手術していれば、手術年
西暦で
疾患についての特記事項
不足・過剰ホルモンなどについても出来ましたら記載をお願い致します
ご入会のきっかけ *







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(※2)ご参加年月日を詳細欄にご記入ください。
ご入会のきっかけ(詳細)
連絡事項