第45回　岩手JPTECプロバイダーコース（更新コース併設）受講者申し込みフォーム

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受講希望のコース
○日　時：平成31年１月26日（土）8:30~17:00
○場　所：岩手県立中部病院
　　　　　 岩手県北上市村崎野１７地割１０番地
　　　　　 TEL 0197-71-1511
○受講者：24名
○受講料：10,000円（昼食代、JPTECプロバイダー認定料込み）


【受講申込締切】平成30年12月25日（火）12時まで
　
　※申込締切を過ぎてからの募集は受付できません。御了承願います。
氏　　名 *
例）北上　太郎
※姓と名の間に全角スペース
フリガナ *
例）ｷﾀｶﾐﾀﾛｳ
※半角ｶﾀｶﾅ・ｽﾍﾟｰｽなし
英字表記 *
例）KITAKAMI TAROU
※ヘボン式ローマ字にて・半角大文字・姓と名の間に半角ｽﾍﾟｰｽ
生年月日 *
年月日
例）1980年00月00日
性　　別 *
例）男性
受講資格 *
例）救急救命士
その他の受講資格
所属都道府県 *
例）岩手県
所属名 *
例）○○消防本部
　　岩手県立○○病院
　　○○学校
勤務先 *
例）救命センター
　　○○科
　　○○消防署○○分署
勤務先【郵便番号】 *
-
例）024-0083
勤務先【住　　所】 *
例）岩手県北上市○○町○丁目○番○号
勤務先【電話番号】 *
例）0197-64-1234
緊急連絡先【携帯電話】 *
例）090-1234-5678
E-mailアドレス *
※携帯アドレス不可。アドレスをお持ちでない方は代理の方のアドレスをお願いします。
E-mailアドレス再入力 *
※コピペ不可
代理の方の氏名・連絡先
例）北上　太郎　090-1234-5678
※代理で申し込みをする場合
代理の方の氏名・連絡先
例）北上　太郎　090-1234-5678
※代理で申し込みをする場合
自宅【郵便番号】
-
例）024-0000
※勤務先が優先的な連絡先である場合は任意
自宅【住　　所】
例）岩手県北上市○○町○丁目○番○号
※勤務先が優先的な連絡先である場合は任意
インストラクター志望 *
懇親会 *
コース前日、指導者・受講者で懇親会を予定しています。
１８時頃から北上市内で会費4,000円を予定
受講料の領収書 *
コメント
※連絡事項、不安な点など何でも結構です。
以下は、資格更新コース受講希望の方のみ記入をお願いします。
○更新コース受講料：5,000円（昼食代、更新料込み）
○更新コース受講者：８名
プロバイダー認定コース
例）第○○回岩手外傷セミナー
プロバイダー認定番号
例）岩手ー000000
プロバイダー認定日
例）平成○○年○○月○○日