第92回新潟JPTECプロバイダーコース受講申込みフォーム

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第92回新潟JPTECプロバイダーコース

開催日時：令和８年１１月８日（日）　８：３０~１７：００

開催地：新潟県立新発田病院
　　　　新潟県新発田市本町１丁目２番８号

受講予定者：３０名

受講料：１２，０００円

申し込み期限：令和８年９月３０日（水）午後５時まで

・各項目は間違いのないように入力してください。

・申し込み期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。

・受講者の決定は先着順ではありません。地域性等を考慮して決定させていただきます。

不明な点等がございましたら、下記までお問合せください。
問い合わせはメールでお願いいたします。

コース運営担当者：佐藤　裕一（村上市消防本部）
メール：iwafunesatoh1101@gmail.com
電話番号：090-2331-0821

※県立新発田病院、村上市消防本部へのお問い合わせはご遠慮ください。

氏名 【必須】
姓: 名:
例）下越　　　　　　　　　太郎
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 【必須】
姓: 名:
例）ｶｴﾂ　　　　　　　　　　ﾀﾛｳ　　
※半角ｶﾀｶﾅで入力してください
氏名(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ) 【必須】
姓: 名:
例）KAETSU　　　　　　　TARO　　　　　　　　　　
※ヘボン式ローマ字にて半角大文字で入力してください
性別 【必須】
生年月日 【必須】
年月日
所属都道府県 【必須】
所属 【必須】
〇〇病院・〇〇市消防本部・他
勤務先 【必須】
〇〇外来・〇〇消防署・他
受講資格 【必須】
受講資格（その他）
受講資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
勤務先郵便番号 【必須】
-
958-0000（半角英数）
勤務先住所 【必須】
全角入力、英数字は半角
勤務先電話番号 【必須】
半角数字
例）1234-56-7891
勤務先FAX番号
半角数字
例）1234-56-7890
自宅郵便番号（任意）
-
958-0000（半角英数）
職場の住所が優先であれば任意
自宅住所（任意）
職場の住所が優先であれば任意
自宅電話番号（任意）
半角数字
例）060-1234-5678
携帯電話可
携帯電話番号 【必須】
半角英数
例）090-1234-5678
※緊急の際、連絡が取れる番号をお願いします。
※コース運営上、必要に応じて担当者から連絡する場合がありますので、申込み後は知らない番号からの着信についてもご対応をお願いいたします。
メールアドレス 【必須】

(確認用)
メールアドレス（PCアドレスが好ましい）
※普段から使用しているメールアドレス（Gmail、yahooメール、iCloud等も可）での登録をお願いいたします。メーリングリストに登録できない、資料がうまくダウンロードできない等の不具合が発生する可能性がありますので、職域（公的）の個人メールアドレス、携帯電話等のメールアドレスはご遠慮ください。
※ふぉーむまん送信後、確認メールが自動返信されます。返信がない場合は、入力内容に誤りがある可能性があります。必ず確認メールの有無をご確認ください。

コース当日の昼食 【必須】
コース当日の昼食を900円程度でご用意いたします。
※昼食代は実費として当日徴収いたします。
希望される方は「必要」に、ご自身で用意される方は「不要」にチェックをお願いいたします。
受講申込歴 【必須】
受講歴 【必須】
新潟県救急救命士会会員の資格について 【必須】
公費受講の確認 【必須】
※公費で受講される方は「公費」、私費で受講される方は「私費」にチェックをお願いいたします。」
請求書 【必須】
※公費や職場からの補助を利用して受講されるなど、請求書が必要な方は「必要」にチェックをお願いいたします。
領収証 【必須】
※公費や職場からの補助を利用して受講されるなど、領収証が必要な方は「必要」にチェックをお願いいたします。
受講背景、受講動機 【必須】
※指導の参考とするため、普段の勤務状況、JPTEC受講の動機、今後の展望などをご記入ください。
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