第68回新潟JPTECプロバイダーコース（ITLS追認）【受講者】 申し込みフォーム

【開催日時】 平成30年6月24日（日）9:00～17:30（予定）
【開催場所】 長岡赤十字看護専門学校
【受講料金】 12,000円（認定料、昼食代含む）
【申込期限】 平成30年5月25日（金）24時まで
・各項目は間違いないように入力してください。
・申込期限を過ぎた場合は応募できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承ください。

【ITLS追認について】
・今回のコースはアメリカ救急医学会認定ITLSベーシックコースの承認コースとなります。
・追認を希望することでITLSベーシックコースの修了資格が得られます。
・別途登録料3,000円が必要となります。
・受講決定後、ITLS担当者より皆さんへ詳細な説明をさせていただきます。

【新潟JPTECキャンセルポリシーについて】
・受講を取り消す場合は、運営担当者へご連絡ください。
・下記のとおり、受講日から起算して取消料が発生しますのでご了承ください。
・受講日の10日～4日前　→　受講料の50％＋手数料
・受講日の3日前～受講日以降　→　受講料の全額＋手数料

【問い合わせ】
プロバイダーコース運営担当：平田真人
mail：masatoh@m2.nct9.ne.jp
TEL ：090-2743-1952

氏名 【必須】
例：長岡　太郎
※氏名の間に全角スペース
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 【必須】
例：ﾆｲｶﾞﾀﾀﾛｳ
※氏名の間にスペースなし
氏名（ローマ字） 【必須】
例：NIIGATA TARO
※ヘボン式ローマ字にて半角大文字
※性・名の順に入力
※氏名の間に半角スペース
生年月日 【必須】
数字は半角入力（例:昭和60年06月24日）
性別 【必須】
受講資格 【必須】
その他の受講資格
※上記で「その他」を選択した方はその資格をご入力ください。
例：診療放射線技師、臨床検査技師、薬剤師、警察官、海上保安官、自衛官等
所属（都道府県) 【必須】
所属（勤務先名称） 【必須】
例：長岡市消防本部
例；長岡赤十字病院
※病院名、本部名など代表名称を記載
勤務先（詳細） 【必須】
例：新町出張所
例：救急救命センター等
勤務先（郵便番号） 【必須】
-
勤務先（住所） 【必須】
例：長岡市千歳1丁目3番100号
※番地等は半角数字
勤務先（電話番号） 【必須】
例:0258-36-0119
※半角数字
自宅（郵便番号）
-
※勤務先が優先であれば任意
自宅（住所)
※勤務先が優先であれば任意
自宅（電話番号）
※勤務先が優先であれば任意
緊急連絡先 【必須】
例090-1234-5678
※緊急時に連絡が取れる番号を入力（携帯電話が望ましい）
メールアドレス（PCのみ） 【必須】
※携帯電話アドレス不可。
※原則として個人のパソコンのメールアドレスに限ります。
※職域（公的）の個人メールアドレスはご遠慮下さい。セキュリティで弾かれてメールが届か例がありました。
※個人のメールアドレスをお持ちでない方は、代理人の方のアドレスを入力ください。
※フォームマン送信後、確認メールが返信されますのでご確認ください。
メールアドレス（確認用） 【必須】
※確認のため再度入力ください。
代理人氏名・連絡先
※上記で「メール代理人」をする方のみ入力ください。
例：長岡　太郎　090-1234-5678
受講申込歴 【必須】
受講歴 【必須】
インストラクター志望について 【必須】
新潟県救急救命士会会員の確認について 【必須】
ITLS追認希望 【必須】
敬称
※ITLS追認希望者のみ。
職種
※ITLS追認希望者のみ。
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