「宮崎MCLS標準コース」スタッフ申込みフォーム

こちらは、「宮崎MCLSコース」の指導者用申込みフォームです。「必須」となっているものは必ず入力をお願いします。
※1 原則、宮崎県内のインストを募集していますが、資格更新等の事情や各県世話人の推薦がある場合はその旨を備考にご記入下さい。
※2 プロバイダー有資格者でアシスタント(お手伝い)参加を希望される方は、お近くのインストラクターにお声かけ下さい。

1 名 称:第21・22回宮崎MCLS標準コース
      
2 日 時:第21回 令和6年6月29日(土) 8:00〜18:00
      第22回 令和6年6月30日(日) 8:00〜18:00

3 場 所:宮崎県立宮崎病院

4 管理世話人:宮崎市消防局 M畑 貴晃

5 コース世話人
      医師:古賀総合病院 河野 太郎
      医師:宮崎善仁会病院 牧原 真治
      救急救命士:宮崎市消防局 川ア 大輔
      看護師:宮崎県立日南病院 柚下 香織
      
6 コース担当責任者:宮崎県立宮崎病院 雨田 立憲 
  コース運営担当者:日向市消防本部 日高 真幸
  サブコース運営担当者:都城市消防局 小河原 聖一
             宮崎市消防局 坂友 祐太

7 スタッフ募集期間:令和6年5月1日(水)から令和6年5月24日(金)
  

※注意事項
1 採用決定につきましては、後日メールにてご連絡いたしますので迷惑メールへの振り分けにご注意ください。また、職場の共有アドレスでの登録はご遠慮ください。
2 定員に達した場合、期間前であっても募集を締め切らせていただく場合があります。
3 新型コロナウイルス感染症拡大が懸念される場合、中止又は延期とさせていただく場合があります。



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問合せ先
コースコーディネーター
日向市消防本部 救急救命士
日高 真幸
携帯:090-9728-3675
PC-Mail:m.t09230@gmail.com

MCLS管理世話人
宮崎市消防局
浜畑 貴晃(はまはた たかあき)
携帯:090-8353-0452
PC-Mail:rescue@v007.vaio.ne.jp
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氏名 【必須】
姓: 名:
(例)西郷 隆盛
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナ(例:サイゴウ タカモリ)
性別 【必須】
職業 【必須】
その他の職業
[その他]を選択した場合のみご入力ください。
所属名 【必須】
(例)○○病院、○○消防本部、所属無し
職場名
(例)○○病棟、○○出張所など
職場代表電話番号
所属県 【必須】
参加資格







インストラクターコース受講後、初めて参加される方で、一日のみ参加される方は「モニタータスク」を選択。両日参加される方は「タスクおよび評価」を選択してください。
インスト番号
インストラクター有資格者はご入力ください。
日本災害医学会員番号
学会員の方のみ入力して下さい。
参加可能日 【必須】



前日準備(県内のみ) 【必須】


28日に準備を行います。モニターの方は出来るだけ参加して下さい。
宿泊希望 【必須】




モニター(タスク・評価)の方は自費になります。
宿泊タイプ


緊急連絡先電話番号 【必須】
確実に連絡が取れる番号をお願いします。
ハイフン(-)を入れて入力してください。
(例)090-1234-5678
PCメールアドレス 【必須】

(確認用)
招聘状 【必須】
招聘状送付先[宛名]
招聘状送付先[郵便番号]
-
招聘状送付先[都道府県]
招聘状送付先[市町村]
(例)宮崎市
招聘状送付先[町・番地、建物・号など]
(例)宮崎町119番地 災害マンション119号
移動手段 【必須】






複数選択可
移動行程
自宅から会場までの大まかな距離や交通費を入力して下さい。
(例)自宅〜災害IC〜宮崎IC〜会場、片道200km、ETC使用
懇親会の参加 【必須】
28・29日の夜に懇親会を実施予定。都合により実施できないこともあるかもしれませんが、実施する場合に参加される方は選択をお願いします。詳細はMLにて後日連絡します。
ご意見・要望等
以下、モニタータスク及びモニター評価者のみ入力してください
プロバイダー番号
インストラクターコース修了番号
モニタータスク参加コース名
(例)第15回宮崎MCLS標準コース
モニタータスク参加日
(例)平成31年6月1日(土)
モニター評価参加コース名
(例)第16回宮崎MCLS標準コース
モニター評価参加コース日
(例)平成31年6月2日(日)
インストラクター認定証送付先[郵便番号]
-
インストラクター認定証送付先[宛名及び住所]