第131回青森外傷セミナープロバイダーコース&131回更新コース 受講申込みForm

   【開催月日】 
    令和8年5月24日(日)
   
   【開催時間】 
    プロバイダーコース   8:30-17:30
    プロバイダー更新コース 8:30-11:30
   
   【受付開始】 
    プロバイダーコース、更新コース共に8:15-8:30

   【開催場所】 
    八戸市立市民病院(八戸市田向三丁目1番1号) 
   
   【募集定員】 
    プロバイダーコース 24名
    更新コース      8名
    
   【受講料】
    プロバイダーコース 12,000円
         更新コース 4,000円

【募集期限】
令和8年5月8日(金)9:00
注1.)応募が殺到する場合は期限前に締め切りますので、お早前にお申し込みください。
注2.)応募後、受講決定者へは、順次LINE WORKSアプリへご招待いたします。
注3.)万が一メールが届かない場合は、お手数ですがコースコディネーター(CC)の工藤までご連絡ください。
   下記連絡先へ連絡ください。確認後、できるだけ迅速に対応いたします。

【問い合わせ先】
運営担当(コースコーディネーター)
八戸市立市民病院 救命救急センター
主査 兼 救急救命士 工藤 誠史
phon No. 080-6032-3635
LINE ID masashi19760927
G-mail: erems316@gmail.com

<注意!>
申込み完了後に配信確認を兼ねた自動返信メールが届きますが
申込み時の入力メールアドレスに間違いがあると、確認メールが届きません。
自動返信が届かない場合は、迷惑メールに紛れていないかご確認の上で再度お申込み下さい。   
  
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受講希望コース 【必須】


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例)八戸 太郎
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※姓と名の間にスペース不要
例)ハチノヘタロウ
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例)HACHINOHE TARO
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職種・資格 【必須】
所属(病院名・消防本部名等 【必須】
入力例:八戸市立市民病院、八戸消防本部など
※病院、本部等の名称を入力
配属先 【必須】
入力例:○○救命センター、○○消防署、○○出張所など
※本署名、分署名、診療科、所属部署名を入力。
所属(配属先)郵便番号 【必須】
入力例:031-8555
所属(配属先)住所 【必須】
所属(配属先)TEL 【必須】
入力例:0178-72-5111
携帯電話番号 【必須】
入力例:080-1234-5678
※緊急連絡先です。
E-mailアドレス 【必須】
※携帯アドレス不可。E-mailアドレスに限ります。
※入力が正しければ、配信確認メールが届きます。
 申込みの配信メールが届かない場合は、アドレスを確認の上、再度お申込みください。
E-mailアドレス(確認用) 【必須】
※再度、上記mail アドレスとご確認ください。
LINE ID 【必須】
※緊急時の連絡等、レスポンス重視で行いたいので、必要に応じた連絡手段の一つとして活用させて下さい。LINEを利用していない方は、「なし」と入力して下さい。
プロバイダー認定番号
※更新コース応募者のみ入力して下さい。
※入力例:青森ー1234567
プロバイダー認定年月日
※更新コース応募者のみ入力して下さい。