ITLS インストラクター補講コース：受講申込みフォーム

ITLS INSTRUCTOR 補講 Course

　(1) 2024年12月８日（日）※福岡コースの募集は終了しました
　　　補講のみ　17:00から19:00まで（予定）
　　　それ以外　08:00から19:00まで（予定）
　(2) 2025年１月18日（土）
　　　補講のみ　17:00から19:00まで（予定）
　　　それ以外　08:00から19:00まで（予定）
　
2.開催場所
　(1) 福岡市消防学校
　　　福岡市早良区西入部１-15-10
　(2) 長崎県消防学校
　　　大村市森園町６６３−６

3.申込みフォーム
　(1) 入力するメールアドレスは携帯アドレスには対応しません。必ずPCアドレスを入力して下さい。
　(2) インストラクタコース報告フォームとリンクします。正確に入力してください。
　(3) 入力する際には、ITLSプロバイダーカードをお手元にご準備ください。
　(4) 受講費用はJPTECインストラクター資格を有するものについては、５，０００円プラスNPO法人会費２，０００円
　(5) JPTECインストラクター資格を有しないものについては１５，０００円プラスNPO法人会費２，０００円
　(6) 福岡コース申し込み締切日は2024年11月5日（火）
　(7) 長崎コース申し込み締切日は2024年11月30日（土）

5.問い合わせ先
　福岡市消防局　納富　一則
　notomi.k01@city.fukuoka.lg.jp


「*」のついたものは必須項目です

受講希望地 *
福岡コースは募集締め切り
長崎コースのみ募集中
姓（漢字） *
全角で入力して下さい　例：福岡
名（漢字） *
全角で入力して下さい　例：太郎
敬称 *
該当するものを選択して下さい
名（ローマ字） *
例：Taro
姓（ローマ字） *
例：FUKUOKA
医療資格 *
医療資格で該当するものを選択して下さい
所属（消防本部名，病院名等） *
〇〇消防本部〇〇消防署，〇〇病院救命救急センター　等
自宅郵便番号 *
例：810-1234　必須
都道府県 *
例：福岡県　※居住地都道府県をチェックして下さい
自宅住所　市町村 *
例：福岡市中央区　
自宅住所　町・番地 *
例：舞鶴3-9-7
自宅住所　建物・号棟など
例：403号
都道府県（ローマ字） *
例：Fukuoka
City *
例：Chuou Fukuoka

Address1（ローマ字） *
例：3-9-7 Maizuru
Address2（ローマ字）
例：403
メールアドレス *
例：○○○○@yahoo.co.jp 等ＰＣのメールアドレスを入力のこと確認メールが届きます、届かない場合は間違っている可能性があります。
連絡先電話番号
※必須ではない
携帯電話番号　（半角数字） *
090-1234-5678　- を入れて下さい
FAX
必須ではない
LINEオープンチャット参加について *
コースについてプログラム等の情報発信にLINEのオープンチャットを使用します。参加について回答してください。
インスト資格の有無 *
JPTECインスト資格ある場合インストラクターカードを持参すること



+　+　+　+　+　受講コース情報入力項目　+　+　+　+　+
受講コース名称 *
コース名称
例：○○アドバンスコース
コース開催地 *
開催地
例：福岡県
IP取得コースのプロバイダーカード情報 *
カードナンバー
例：123456-78901
上記のカード情報１ *
有効期限
例：2027/3/10
上記のカード情報２ *
コースナンバー
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