2022年指導者養成WS旭川医大コース0820　ファシリテーター用応募フォーム

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日本救急医学会認定 *
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ICLS北海道認定 *
ICLS北海道認定番号（認定者のみ）
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基礎コース指導回数 *
8月19日(金)宿泊 *
喫煙　or　禁煙（宿泊希望者のみ）
記載がない場合禁煙にさせて頂きます
招聘状 *
招聘状宛先[郵便番号]
-
招聘状宛先
例：旭川市緑が丘東２条１丁目１－１
　　旭川医科大学付属病院院長　●●　宛
連絡事項、希望事項