令和2年度 中村外傷セミナー指導者フォーム

プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー


申込内容については中村外傷セミナー事務局にて管理し、セミナー運営に関する必要事項以外の使用はしません。


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【必須】は必ず入力をしてください。
令和2年9月13日(日) 及び 令和2年9月27日(日)に開催する中村外傷セミナー(ミニコース&更新コース)インストラクター募集フォームです。
交通手段は公共交通機関利用のみでの募集です。
●今回は、JPTEC愛知のコースに関する新型コロナウイルス感染症の拡大防止のためのポリシー(令和2年7月12日JPTEC中部愛知県世話人会決議。以下単に「ポリシー」といいます。)に基づくstep1(医療従事者のみの小規模コース)として開催します。
●このコースは、ポリシーに定める規定を遵守して開催します。
●愛知県がイベント開催の規制を発した場合は、コースを中止又は縮小します。
●参加者(受講生及び指導者)は、愛知県内に居住又は勤務する医療関係者(救急隊員を含む。)に限られます。
●ポリシーに基づき、参加者の方々には、コース開催日前から厚生労働省の新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)の使用を始め各種の健康管理等をお願いすることになります。詳細はポリシー本文をご覧ください。
●ポリシーに基づき、参加をお断りする場合があります。
●ご参加いただいた受講生・指導者には、今後のJPTECコースに関するアンケート調査にご協力いただきます。
●参加に当たり、申し込み者多数の場合は、誠に恐縮ながらお断りする場合がございます。ご了承ください。

参加日 【必須】


氏名 【必須】
姓: 名:
カタカナ 【必須】
姓: 名:
アルファベット 【必須】
半角で名姓、間は半角空けて下さい。(例 Taro Nissekiさん)
性別 【必須】
インストラクター番号 【必須】
インストラクター番号を記入してください。
※今回はプレインストの募集は「なし」です。
所属 【必須】
○○市消防本部、□□病院など。
職種 【必須】
指導回数 【必須】
現在までの履歴をお願いします。
E-mail 【必須】
携帯電話アドレスは不可。
必ずPC E-mailアドレスでお願いします。
このアドレスで連絡用メーリングリストへ登録させていただきます。
Hotmailはこちらからのメールが迷惑メールに分類される可能性が高いのでご遠慮ください。
E-mail(再入力) 【必須】
緊急連絡先 【必須】
緊急連絡用として携帯電話番号をお願いします。
住所[郵便番号] 【必須】
-
住所 【必須】
ご入力いただいた住所をもちまして、出張旅費清算書に代えさせていただきます。
往復交通費(1日単価) 【必須】
往復料金を入力願います。
今回、小規模コースのため、予算の都合上、十分な交通費を支給できない可能性があります、何卒ご了承ください。
会場到着予定時間 【必須】
指導者集合予定時刻8:00です。
フリーコメント
意見・要望など何でもお気軽にどうぞ。
★このフォーム入力が終わったら、JPTECのWEBシステムでの申し込みも行って下さい。終了後にログイン画面にジャンプします。
★注意事項★ 
「内容確認」後、送信ボタンを押すと、折り返し上記に記載したメーリングリスト登録メールアドレス宛に返信が来ます。返信メールがこない場合は、ご記入いただいたメールアドレスが間違っている可能性があります。再度入力し直して送信してください。それでも、送信出来ないようであれば、事務局までご連絡下さい。