この応募フォームは第10回 埼玉 ITLS Advanced Course(アメリカ救急医学会認定)受講応募フォームです。
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１ 受講申込について
（１）開催日時（2日間コース）
1日目 令和7年2月8日（土）8時30分 〜 18時30分
2日目 令和7年2月9日（日）8時30分 〜 17時30分
2日間の受講が必須となります。
（２）開催場所
埼玉西部消防組合 狭山消防署
〒350-1333 狭山市大字上奥富1172番地
直接のお問い合わせはご遠慮ください。
http://www.saisei119.jp/shisetsu/shobosho/000373.html
（３）受講要件
ア 医師・看護師・准看護師・救急救命士・救急隊員
イ 上記以外の医療職種でベーシック資格を有するもの※ベーシック資格とは「JPTECプロバイダー」 「ITLS（BTLS）ベーシックプロバイダー」等を指す。
（４）テキスト
「救急救命スタッフのためのITLS第4版」（メディカ出版11,000円税込）を使用しますので、各自で購入をお願いします。
（５）受講料など
ア コース受講料
30,000円（資格認定料含む）受講決定後に振込案内いたします。
イ 昼食代
当日昼食を希望される方は1食800円(予定）を別に徴収させていただきます。
ウ 懇親会
土曜日の夜に懇親会を予定しております。参加は任意となります。会費6,000円（予定）
２ コースの注意事項について
以下の内容をご確認いただき、お申込み下さい。同意をいただかないと受講することはできません。
（１）この申し込みフォームについて
ア 必須事項を記入して、ページ下の「内容確認」ボタンをクリックし、次ページの「送信」ボタンをクリックして下さい。
イ 入力されたデータはそのままアメリカの本部に登録されますので、正確に入力をお願いします。
ウ 応募フォームで申込後、入力したアドレスへ
system@formman.comから自動返信メールが届きます。
１時間待っても自動返信メールが届かない場合は、入力ミスの可能性がありますので、再度入力をお願いします。
メールアドレスが間違っている場合、受講者として決定しても受講生用メーリングリストに招待することができないため、キャンセルとして扱わせていただく場合もあります。
エ 受講者決定後、受講者専用グループに招待するメールを送りますので、このフォーム入力後は随時メールの受信状況を確認しておいて下さい。
（２）受講確定について
受講確定はコース事務局が受講料振込を確認した時点となります。メーリングリストに登録だけでは受講決定となりません。
また、受講料振込確認後、事前配布資料をお送りします。（受講生用メーリングリスト登録後、期日までに事務局が指定した口座にお振込みが確認できない場合は受講をキャンセルしたものとみなします。ご了承ください。）
（３） 受講キャンセルについて
受講をキャンセルされる際は、コース事務局へお申し出ください。
なお、受講料の返金は、ITLS-JAPANキャンセルポリシーに従い対応させていただきます。（※資格更新コースを除く）
〈ITLS-JAPANキャンセルポリシーに基づく受講取消料〉
受講確定後、受講日の前日から起算して15日前まで →5,000円
受講日の前日から起算して14日〜8日前まで →受講料の50%
受講日の前日から起算して7日〜受講日及び受講日以降 →全額
※ ご不明な点は下記までお問合せください。
【問合せ先】CC 米田 雅行
m.yone99@outlook.jp
連絡先 090-4925-6726
出場等で出られないこともありますのでご了承ください。