2022年ICLS旭川医大研修医コース1016 認定インスト用
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15日ワークショップ参加
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あり
なし
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所属施設名
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職種
*
医師
歯科医師
看護師
救急救命士
その他
その他の職種
職歴(年)
*
日本救急医学会認定
*
あり
なし
日本救急医学会認定番号(半角)
ICLS北海道認定
*
あり
なし
ICLS北海道 認定番号(半角)
*
ICLS基礎コース指導経験数
*
初めて
1-5回
6-10回
11回以上
希望役割
*
気道
モニター
チューター
なんでも
ブース長
14日(金)、15日(土)の宿泊希望
*
14日(金)のみ
15日(土)のみ
両日
宿泊しない
ワークショップに参加しない方は15日のみ
たばこ (宿泊者のみ)
喫煙
禁煙
どちらでもよい
招聘状
*
必要
不要
職場への許可が必要な方は入力してください
招聘状宛先 [郵便番号]
-
招聘状宛先:住所
招聘状宛先:人名
新型コロナワクチン
接種済み
未接種
希望事項
希望、質問など
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