第128回福島外傷セミナー(JPTECプロバイダーコース)指導者【イントラ・確認試験・テスト参加・タスク】応募用フォーム

【必須】は必ず入力、選択してください。

★申込締切:令和6年6月25日(木)24時まで
      ※応募多数の場合は早期に締切る場合があります。

【開催日時】 令和6年6月9日(日)8:30〜18:00
【開催場所】 喜多方地方広域市町村圏組合 喜多方消防本部
       福島県喜多方市関柴町上高額字割田4番地1
【受講予定者】18名(福島県内限定クローズ)
【指導予定者】18名(福島県内限定クローズ)※プレイントラ含む
【CMD】  佐竹秀一(福島県立南会津病院)
【世話人】  後藤喜宏(会津若松消防本部)
【世話人】  遠藤清志(喜多方消防本部)
【CC】   小椋智洋(喜多方消防本部)

※送信後、自動で確認メールが届きます。届かない場合には
メールアドレスの誤入力か迷惑メールフォルダに送られている
可能性がありますのでご確認をお願いします。

※コース参加者全員が対象となる傷害保険に加入いたします。

ご不明な点は、下記の問い合わせ先へご連絡ください。
会場への問い合わせは絶対にしないでください。


【問合先】
コース運営担当者 小椋智洋
携帯 090-7791-9930
E-mail ogutomo1001@yahoo.co.jp

氏名(漢字) 【必須】
例:喜多方太郎
救急資格 【必須】
※選択肢から選ぶ
所属(病院名・消防本部名) 【必須】
例:〇〇病院 〇〇消防本部
JPTEC資格 【必須】
勤務先 【必須】
例:△△救命センター △△消防署
個人連絡先(電話番号) 【必須】
- -
随時ご連絡が取れる電話番号をお願いします。
Eメールアドレス 【必須】

(確認用)
※職場用の個人アドレスは使用不可。
※迷惑メール設定を解除してください。
交通手段 【必須】
※会場への移動方法を選択してください。
宿 泊 【必須】
宿泊手配の有無と禁煙・喫煙を選択してください。